Vnitřní lékařství 8/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Hypogonadismus obézních mužů E26 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(8): e24–e27 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz habitu, zlepšení stavu svalstva a kostí, úpravu psychiky (kognitivní funkce, náladu), zlepšuje sexuální život, ale nikoli fertilitu. I když ně‑ které benefity nejsou jednoznačně prokazovány, většina studií na toto téma se shoduje v tom, že se testosteronovou substitucí zlepšuje pocit životní pohody. Výsledkem testosteronové léčby bývá také mírná ztráta tukové tkáně, přírůstek netukové tkáně (takže BMI se příliš nezmění), vzestup inzulinové senzitivity a snížení prozánětlivých mediátorů zasahujících do inzulinové signalizace. Při tom dochází ke zlepšení sexuálních sympto‑ mů, anémie a lipidogramu (LDL‑cholesterol, lipoprotein A). U diabetiků se zpravidla nezjišťuje zlepšení HbA 1c (3, 13, 16). Hypogonadismus obézních adolescentů Hypogonadismus je u obézních chlapců častý a významně ovlivňuje nástup, trvání a progresi puberty. V tomto vývojovém období je ještě důležitější než v dospělosti vyloučit jiné formy hypogonadismu. Právě přesné a také rychlé stanovení diagnózy je v adolescenci klíčové. Definitivní rozhodnutí by mělo patřit dětským endokrinologům, neboť je ve hře fyziologický průběh puberty a rozvoj sekundárních pohlavních znaků, což může pacienta nezvratně ovlivnit na celý život. Léčbou je především redukce hmotnosti, testosteronová substituce nebývá v této věkové skupině zaváděna příliš často. Je potřeba připomenout, že pro rozvoj sekundárních pohlavních znaků (růst varlat do dospělé velikosti) je nutné podávat hCG, neboť pouhá substituce testosteronem k růstu varlat nevede (14). Závěr Obezita a nízká úroveň zásobení organismu androgeny se vzájemně potencují, obezita zhoršuje hypogonadismus a nízké hladiny testosteronu zvyšují obezitu. Nadváha aobezitadoBMI pod40kg/m 2 jsoučastoprovázeny nízkouhladinoucelkového testosteronu, aprotožepříznakyhypogonadismu jsou nepříliš specifické, je u těchto mužů někdy nesprávně diagnostikován hypogonadismus. Je tomu tak proto, že obezita má mimo jiné ve svých důsledcích snížení hladiny SHBG, a proto u obézních mužů bývá i přes sní‑ žení celkového testosteronu zachována dostatečná koncentracebiologicky aktivního testosteronu. Proto by u obézních pacientů měla být ověřována nedostatečnost mužských hormonů nejen celkovým testosteronem, ale i stanovenímnebovýpočtemvolného, biologickyúčinnéhohormonunebo výpočtem indexu volných androgenů (FAI) za pomocí údaje o koncentraci SHBG. Měření bymělobýt opakováno s časovýmodstupemalespoň2× (pro správnou diagnózu však 3×) a odběr krve by měl být proveden v ranních hodinách, nejlépe nalačno. Ke stanovení diagnózy hypogonadismu patří i výskyt některého z příznaků tohoto stavu, i když jsou to příznaky značně nespecifické. Léčba může být založena na substituci testosteronem a na redukci hmotnosti. Redukce adipozity však má být důrazná a dlouhodobá, dobrévýsledkymábariatrická chirurgie. Testosteron sicepříznivěmění poměr tukové a netukové tkáně, celkovou tělesnou hmotnost však příliš nemění. Vypracováno za podpory projektu MZ ČR RVO (Endokrinologický ústav – EÚ 00023761). LITERATURA 1. Bhasin S, Brito JP, CunninghamGR, et al. Testosterone therapy inmen with hypogonadism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2018; 103: 1715–1744. 2. Čáp J. Androgenní deficit a diabetes. Vnitř Lék 2012; 58: 228–231. 3. Dhindsa S, Ghanim H, Batra M, et al. Hypogonadotropic hypogonadism in men with diabesity. Diabetes Care 2018; 41: 1516–1525. 4. Dohle GR, Arvec S, Bettocchi C, Jones TH, et al. Male hypogonadism. Guidelines EAU 2017. http//uroweb.org/guideline/m ale‑hypogonadism/. 5. Escobar‑Morreale HF, Santacruz E, Luque‑Ramírez M, et al. Prevalence of ‘obesity­ ‑associated gonadal dysfunction’ in severely obese men and women and its resoluti‑ on after bariatric surgery: a systematic review and meta‑analysis. Hum Reprod Upda‑ te 2017; 23: 390–408. 6. Fryšák Z, Karásek D, Halenka M. Hypogonadismus mužů – příčiny, diagnostika, léčba. Urol pro praxi 2010; 11: 75–77. 7. Fui MNT, Dupuis P, Grossmann M. Lowered testosterone in male obesity: mechanism, morbidity and management. Asiian Jj Adrology 2014; 16: 223–231. 8. Grossmann M. Hypogonadism and male obesity. Focus on unresolved questions. Clin Endocrinol (Oxf) 2018; 89: 11–21. 9. Hána V, Kosák M, Hána jr. V. Hypogonadismus u mužů a jeho léčba. Čas Lék Čes 2017; 156: 258–265. 10. Hanuš M., Matoušková M, Hill M, et al. Hormonal homeostasis in a group of 216 ageing Czech males and correlation with responses to a questionnaire of the University of St. Lou‑ is. Aging Male 2006; 9: 103–110. 11. Kahn BE, Brannigan RE. Obesity and male infertility. Curr Opin Urol 2017; 27: 441–445. 12. Kubíček V. Racionální substituční terapie androgeny pro muže. Andrologie 2000, 1: 1–9. 13. Molina‑Vega M, Muñoz‑Garach A, Damas‑Fuentes M, et al. Secondary male hypogona‑ dism: a prevalent but overlooked comorbidity of obesity. Asian J Androl 2018; 20: 531–538. 14. Mushannen T, Cortez P, Stanford FC, et al. Obesity and hypogonadism – A narrative re‑ view highlighting the need for high‑quality data in adolescents. Children (Basel) 2019; 6: E63. 15. Noe S. Adipositas‑assoziirter Hypogonadism. Endocrinol Info 2019; Sonderheft: 24–27. 16. Pivonello R, Menafra D, Riccio E, et al. Metabolic disorders and male hypogonadotro‑ pic Hypogonadism. Front. Endocrinol 2019; https://doi.org/10.3389/fendo.2019.00345. 17. Poršová‑Dutoit I. Mužský hypogonadism. Nedostatečná funkce mužských pohlavních žláz. Praha: Maxdorf 2005, 183 s. 18. Pospisilova H, Duskova M, Hill M, et al. Changes of steroidogenesis subject to weight growth.ECE2013Copenhagen,http://www.endocrine‑abstracts.org/ea/0032/ea0032p976.htm 19. Ring J, Welliver C, Parenteau M, et al. The utility of sex hormone‑binding globulin in hypogonadism and infertile males. J Urol 2017; 197: 1326–1331. Tab. 1.  Testosteronové přípravky u nás v současnosti dostupné Přípravek Výrobce Účinná látka Způsob podávání Perorální Undestor Organon, NL testosteronundekanoát 40 mg/cps p.o., 3–4 cps/den Injekční Sustanon Organon, NL směs esterů testosteronu Inj. 250 mg i.m., 1 amp./3 týdny Nebido Schering, SRN testosteronundekanoát Inj. 1 000 mg i.m., 1 amp./10–14 týdnů Transdermální Androgel Besins, FR, BG testosteron 25 nebo 50 mg/1 g gelu Transdermální gel, 5 g gelu = 25 nebo 50 mg/den Testavan Ferring Pharm. testosteron 20 mg/1 g gelu Transdermální gel v pumpě, jedno stlačení = 23 mg testosteronu