Vnitřní lékařství 1/2021

HLAVNÍ TÉMA Co může internista udělat pro svého pacienta po ischemické cévní mozkové příhodě 10 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(1): 7–14 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz arteriogenní (tepenné stenózy do 50 %, pláty aortálního oblouku) či paradoxní (zejména patentní foramen ovale – PFO) embolizace a způ‑ sobené latentní paroxysmální fibrilací síní, která představuje nejčastější příčinu ESUS iktů (více než 35 %) (14, 15, 17). Z uvedeného vyplývá, že u značné části pacientů bude diagnostické minimum nedostatečné a bude potřeba doplnit další vyšetření, zejména pak s ohledem na stavy, které vedou ke změně strategie v sekundární prevenci. Za nejdůležitější považuji dlouhodobou EKGmonitoraci, jícnovou echokardiografii (TEE; detekce pravo‑levého zkratu) a onkologický screening, selektivně pak vyšetření z pokročilého panelu jak bylo uvedeno výše. Dle doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro fibrilaci síní z roku 2020 je u pacientů po iCMP indikována krátkodobá alespoň 24hodinová EKGmonitorace, která by měla být následována kontinuální EKG monitorací alespoň 72 hodin. U selektované skupiny pacientů by měla být zvážena dlouhodobá EKGmonitorace pomocí externích nebo implantabilních záznamníků (18). V ČR je velmi dobře dostupná 3týdenní EKGmonitorace pomocí externích záznamníků. Superioritu dlouhodobé EKG monitorace oproti standardnímu 24hodinovému Holterovskému monitoringu dokumentovala řada studií a záchyt fibrilace síní při 30den‑ nímmonitoringu můžeme očekávat přibližně u 15 % pacientů po iCMP (19, 20). Obecně platí, že čím déle budeme pacienta monitorovat, tím je větší pravděpodobnost záchytu fibrilace síní. Ve studii CRYSTAL‑AF (implantabilní záznamník) došlo za 3 roky monitorace ke 30% záchytu fibrilace síní (21). Hlavní nevýhodou implantabilního záznamníku je jeho vysoká pořizovací cena a invazivita. Dlouhodobá EKG monitorace by měla být provedena u všech pacientů po kryptogenní iCMP, resp. ESUS, zejména pak u selektované skupiny, jak uvádí zmíněná doporučení pro fibrilaci síní (18) a Stanovisko Výboru Cerebrovaskulární sekce České neu‑ rologické společnosti ČLS JEP (22). Hlavními prediktory záchytu fibrilace síní po iCMP jsou vyšší věk (nad 60 let), kryptogenní iktus, především pak iktus embolického charakteru a recidivující embolické ikty v různých povodích hlavních mozkových tepen, elektrofyziologické (500–1000 supraventrikulárních extrasystol za 24 hodin), morfologicko‑funkční (zvětšení levé síně, abnormální morfologie ouška levé síně, snížená kontraktilita síní) a biochemické markery atriální kardiopatie (elevace NT‑proBNP, troponinu), a vyšší CHA2DS2VASc skóre (13, 14). Jednoduchou pomůckou k predikci záchytu fibrilace síní je Brown‑ESUS AF skóre, které pracuje s dvěma parametry – věkem a velikostí levé síně (Tab. 2) (23). U pacientů starších 74 let se středně těžkým až těžkým zvětšením levé síně byla pravděpodobnost záchytu fibrilace síní více než 50%. Další mož‑ ností, kterou zmiňují i doporučení ECS pro fibrilaci síní, je skóre C2HEST (Tab. 3). Za vysoce rizikovou skupinu jsou považováni pacienti se skóre ≥ 4 a oproti nízce rizikové skupině (skóre 0–1) mají téměř pětinásobnou pravděpodobnost záchytu fibrilace síní (24). Ze skupiny vzácných příčin CMP stojí za zmínku Fabryho choroba. Jedná se o progresivní metabolické dědičné onemocnění vázané na chromozom X, které je způsobeno mutací genu pro enzym α‑galak‑ tosidázu A (GLA gen). Enzymový defekt vede k akumulaci glykolipidů a následně poškození řady orgánů. Jedním z prvních projevů může být kryptogenní CMP v mladém věku. Z dalších orgánů bývá postiženo srdce (karydiomyopatie, arytmie), ledviny, trávicí ústrojí, kůže (angioke‑ ratomy), periferní nervový systém (neuropatická bolest, hypohidróza, zvýšená citlivost vůči chladu), oči (cornea verticillata) a uši (poruchy sluchu, závratě). Kromě postižení malých tepen, které je pro Fabryho chorobu typické, může dojít ke vzniku iCMP i jiným mechanismem (např. kardioembolizačně). Umladých pacientů (do 55 let) po kryptogen‑ ním iktu, především pak s pozitivní rodinnou anamnézou či známkách postižení dalších orgánů, by měl být proveden test na Fabryho chorobu vzhledem k možnosti účinné enzymové substituční terapie (25, 26). Přehled sekundární prevence iCMP Sekundární prevence iCMP by měla vycházet ze zjištěné etiologie a zahrnuje režimová opatření, farmakologické, chirurgické, endovasku‑ lární a další specifické postupy. Základním specifickým farmakologickým postupem je terapie antitrombotická – antiagregační, antikoagulační či kombinovaná. U všech pacientů, kteří nevyžadují antikoagulační terapii, je indiko‑ vána terapie antiagregační. Na základě doporučení a dostupnosti v ČR je indikována acetylsalicylová kyselina (ASA) v dávce 100 mg denně nebo klopidogrel 75mg denně. Ostatní preparáty nejsou v ČR dostupné (dipyridamol) nebo nemají schválenou indikaci pro sekundární prevenci iCMP a lze je použít pouze ve výjimečných případech po schválení revizním lékařem (např. ticagrelor) (2, 27, 28). Antikoagulační terapie je jednoznačně indikována u pacientů s fibrilací síní (i paroxysmální), intrakardiálním trombem, mechanickou chlopen‑ ní náhradou, středně těžkou až těžkou mitrální stenózou a prokázanou Tab. 2. Brown ESUS AF skóre Parametr Počet bodů věk 65–74 let 1 věk ≥ 75 let 2 středně těžké/těžké zvětšení levé síně 2 Celkem max. 4 body Tab. 3. C2HEST skóre Parametr Počet bodů Coronary artery disease 1 Chronic obstructive pulmonary disease 1 Hypertension 1 Elderly (věk ≥ 75 let) 2 Systolic heart failure 2 Thyroid disease 1 Celkem max. 8 bodů Tab. 4. RoPE skóre Parametr Počet bodů Bez arteriální hypertenze 1 Bez diabetu mellitu 1 Bez anamnézy TIA/CMP 1 Nekuřák 1 Kortikální lokalizace infarktu 1 Věk 18–29 5 30–39 4 40–49 3 50–59 2 60–69 1 ≥ 70 0 Celkem max. 10 bodů