Vnitřní lékařství 1/2021

DIFERENCIÁLNĚ-DIAGNOSTICKÉ OKÉNKO ANEB NA CO SE VÁS MOHOU ZEPTAT U ATESTACE Horečka nejasného původu E34 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(1): e32–e42 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Tab. 2. Nejčastější infekční příčiny horečky nejasného původu Potenciální diagnostická vodítka Důležité laboratorní nálezy a paraklinická vyšet- ření Infekční endokarditida Nově vzniklý srdeční šelest, periferní embolizace, recentní stomatologický či chirurgický zákrok, splenomegalie, kardioembolizační cévní mozková příhoda Transezofageální echokardiografie (TEE) Hemokultivace Tuberkulóza Vyšší věk, imunosuprese, ranní febrilní špičky, noční pocení, úbytek na váze Krevní obraz: lymfopenie, leukopenie, trombocytopenie, pozitivní IGRA či tuberkulinový test Syndrom infekční mononukleózy (EBV, CMV, toxoplazmóza) Lymfadenopatie, splenomegalie, toxoalergický exantém Krevní obraz: leukocytóza se zvýšeným zastoupením mononukleárů, (vzácně i leukopenie), atypické lymfocyty. Sérologie EBV, CMV, toxoplazmózy HIV Generalizována lymfadenopatie, splenomegalie, faryngitida, makulopapulózní exantém, myalgie/ artralgie, úbytek na váze, aftózní ulcerace dutiny ústní a anogenitální oblasti, soor Krevní obraz: leukopenie, trombocytopenie Elektroforéza krevních bílkovin: polyklonální gamapatie Sérologie HIV, p24 antigen Nitrobřišní absces Chirurgické zákroky či nitrobřišní infekce v anamnéze CT/MR Cílená punkční biopsie Osteomyelitida/spondylodiscitida Kožní změny či lokální bolestivost, předcházející úraz či operace, infekce měkkých tkání, implantovaný cizí materiál, i. v. narkomanie MR či scintigrafický nález, hemokultivace Cílená biopsie Komplikované infekce močových cest Anomálie močových cest, autonomní neuropatie, IMC v anamnéze, lumbalgie, palpační citlivost či rezistence v břišní oblasti CT/ultrasonografie břicha Leukocyturie, bakteriurie Chronická bakteriální prostatitida Bolest v anogenitální oblasti, hematospermie, dysurické obtíže Rekurentní bakteriurie Kultivace moči a prostatických sekretů Odontogenní infekce Malhygiena ústní dutiny, neošetřený zubní kaz či periodontitida, lokální citlivost či pohyblivost zubů při stomatologickém vyšetření, endodontické zákroky v anamnéze Stomatologické vyšetření Panoramatický skiagram ústní dutiny Scintigrafie Sinusitida Otok, lokální palpační či poklepová bolestivost obličeje, rýma, protrahovaná respirační symptomatologie CT VDN ORL vyšetření Endoskopické vyšetření Zpracováno autory podle (7, 10, 12) Tab. 3. Nejčastější neinfekční zánětlivé příčiny horečky nejasného původu Potenciální diagnostická vodítka Důležité laboratorní nálezy, paraklinická vyšetření, diagnostická kritéria Obrovskobuněčná arteritida Věk > 50 let, nové bolesti hlavy, změny kůže ve spánkové krajině, klaudikace žvýkacích svalů; revmatická polymyalgie současně až ve 40 % případů FW > 50 mm/hod. Biopsie spánkové tepny Stillova choroba v dospělosti Mladý až střední věk, každodenní febrilní špičky nad 39 °C, artralgie, nesvědivý prchavý exantém lososově růžové barvy, lymfadenopatie, faryngitida Krevní obraz: neutrofilní leukocytóza Negativní ANA a RF ferritin (glykosylovaná frakce < 20 %), Diagnostická kritéria (např. Yamaguchi, Fautrel, Crispín aj.) Polyarteriitis nodosa Střední až vyšší věk, purpura, livedo reticularis, kožní ulcerace, mononeuritis multiplex, testikulární bolest, asociace s chronickými infekcemi (hepatitida B) urea kreatinin Angiografie renálních a viscerálních tepen Vaskulitida velkých tepen (ev. Takayasuova arteritida) Klaudikace a oslabené pulzace na horních končetinách, šelesty nad a. subclavia či aortou, rozdíly krevního tlaku na horních končetinách Angiografie 18 FDG-PET/CT ANCA-asociované vaskulitidy Plicní infiltráty, hemoptýza, hypochromní anémie, hematurie, proteinurie, deformující léze horních cest dýchacích, purpura, rychle progredující glomerulonefritida ANCA-protilátky Biopsie ledvin Behçetova nemoc Mladší jedinci, původ z oblasti Středomoří, genitální ulcerace, aftózní léze dutiny ústní, oční záněty, erythema nodosum Pozitivní patergní test Diagnostická kritéria mezinárodní studijní skupiny pro Behçetovou nemoc (Lancet, 1990) Sarkoidóza Mladý dospělý věk, kašel, dušnost Loeffgenův syndrom: artralgie/artritida, erythema nodosum Heerfordtův syndrom: uveitida, parotitida, paréza licního nervu RTG S+P: bilaterální hilová lymfadenopatie s-ACE, hyperkalcemie, hyperkalciurie, snížena hladina 25-OH-vitaminu D Zpracováno autory podle (7, 10, 12)