Vnitřní lékařství 1/2021

DIFERENCIÁLNĚ-DIAGNOSTICKÉ OKÉNKO ANEB NA CO SE VÁS MOHOU ZEPTAT U ATESTACE Horečka nejasného původu | E35 / Vnitř Lék 2021; 67(1): e32–e42 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Etiologie Většina případů horečky nejasného původu je obvykle vyvolána běžným onemocněním s méně obvyklým či atypickým průběhem než skutečně vzácnou chorobou (12). Mezi nejčastější příčiny FUO patří: „ Infekční onemocnění (16–37 %) (36 %) „ Neinfekční zánětlivá onemocnění (12–33 %) (13 %) „ Hemato‑onkologická a nádorová onemocnění (3–28 %) (19 %) „ Ostatní (0–15 %) (25 %) „ Nediagnostikované (19–51 %) (7 %) Zastoupení jednotlivých skupin se v různých studiích odlišuje. Data uvedená v kulatých závorkách pocházejí ze souborů z rozvinutých zemí publikovaných v posledních letech, zatímco údaje v hranatých závorkách přestavují data z původního souboru Petersdorfa a Beesona (4, 7). Podíl FUO, jež zůstávají bez diagnózy, dosahuje v některých souborech až 51 % (3). Charakteristiky nejčastějších etiologických jednotek Infekční onemocnění Mezi nejčastější infekční příčiny horečky nejasného původu patří infekční endokarditida, infekce páteře, kostí a kloubů, močových či žlučo- vých cest, cizích těles, ostatní nitrobřišní infekce či infekce doprovázené tvorbou abscesových ložisek (3, 14). V menší míře bývají zastoupeny nákazy vyvolané intracelulárními či atypickými agens, které je obtížné nebo zcela nemožné prokázat pomocí běžných kultivačních vyšetření ( Bartonella, Coxiella, Chlamydia, Tropherymawhipplei ). U pacientů s riziko- vou epidemiologickou anamnézou je nutno zvážit leptospirózu, tularémii či psittakózu. Jako FUO se může prezentovat i syndrom infekční mono- nukleózy, přičemž v tomto kontextu mezi nejdůležitější původce patří HIV (akutní retrovirový syndrom), akutní CMV infekce či toxoplazmóza. U cestovatelů po návratu z tropů je navíc nutno zvažovat malárii, břišní tyfus a paratyfy, návratný tyfus, rickettsiózy, brucelózu, endemickémykó- zy, viscerální leishmaniózu či amébový jaterní absces (15). Podrobnější přehled nejčastějších infekčních příčin FUO uvádí tabulka 2. Neinfekční zánětlivá onemocnění Neinfekční zánětlivá onemocnění, včetně vaskulitid, systémových onemocnění pojiva či idiopatických granulomatózních onemocnění, patří mezi časté příčiny FUO. Nejčastější revmatologické příčiny FUO uvádí tabulka 3 a patří mezi ně především vybrané vaskulitidy a Stillova choroba v dospělosti (3, 10, 16). V případě této skupiny onemocnění může horečka předcházet rozvoji orgánově specifických nálezů či pozitivitě imunologickýchmarkerů o řadu týdnů. Diagnózu se někdy podaří stanovit pouze při dlouhodobém sledování pacienta a po pečlivém vyloučení infekce či malignity. Dominujícími symptomy revmatologických one- mocnění jsou především artralgie či ranní ztuhlost kloubů, bolesti svalů nebo šlachových úponů, svalová slabost, úbytek na váze a kožní změny. V diagnostice může být přínosné stanovení celkových imunoglobulinů, autoprotilátek a složek komplementu. U pacientů vyššího věku při od- povídající symptomatologii je nutné pomýšlet na temporální arteriitidu a zvážit případné bioptické vyšetření. Přínosným vyšetřenímu vaskulitid velkých tepen a u lokalizovaných granulomatózních procesů včetně sarkoidózy či Crohnovy choroby je 18FDG‑PET/CT trupu. Naopak Stillova choroba v dospělosti a revmatická polymyalgie jsou příklady onemocnění, pro které neexistuje dostatečně specifický diagnostický test. Diagnózu lze stanovit pouze na základě souborů klinických a laboratorních kritérií a po vyloučení alternativních příčin (16, 17). Hemato‑onkologická a nádorová onemocnění Mezi nejčastější maligní příčiny FUO patří lymfomy, leukemie, kar- cinomy ledvin a jater (7, 10, 19). Horečka u této skupiny chorob zpravi- dla nebývá spojená s třesavkou či výraznější alterací celkového stavu a lépe odpovídá na nesteroidní antirevmatika než na paracetamol (18). Terapeutický pokus s podáváním naproxenu po dobu 3 dny lze použít Tab. 4. Nejčastější hemato-onkologické a nádorové příčiny horečky nejasného původu Potenciální diagnostická vodítka Důležité laboratorní nálezy a paraklinická vyšetření Non-Hodgkinské lymfomy Lymfadenopatie, hepatomegalie, splenomegalie B-symptomy: váhový úbytek, profuzní noční pocení Krevní obraz: cytopenie LDH, β2MG kys. močová CT/MR krku, hrudníku, břicha a malé pánve 18FDG-PET/CT Biopsie kostní dřeně Hodgkinské lymfomy B-symptomy, lymfadenopatie, únava, pruritus kůže, bolesti po požití alkoholu, skiagraficky prokázaný mediastinální útvar (někdy spojený s dušností a kašlem), hektické nepravidelné horečky Krevní obraz: anémie, eozinofilie, hyperkalcemie. Biopsie a histopatologické vyšetření lymfatických uzlin Leukemie B-symptomy, pruritus kůže, splenomegalie, bolesti kostí Krevní obraz: eozinofilie, basofilie LDH, β2MG kys. močová Autoimunitní hemolytická anémie Biopsie kostní dřeně Karcinom ledviny Lumbalgie, hematurie, levostranná hydrokéla, hypertenze hematokrit, hyperkalcemie, CT/UZ břicha Hepatocelulární karcinom Cirhóza, hepatomegalie, auskultačně šelest nad játry hematokrit, GGT ALP CT/UZ břicha Atriální myxom Srdeční šelest, periferní embolizace, artralgie Echokardiografie Negativní hemokultury Zpracováno autory podle (7, 10, 12)