Vnitřní lékařství 1/2021

DIFERENCIÁLNĚ-DIAGNOSTICKÉ OKÉNKO ANEB NA CO SE VÁS MOHOU ZEPTAT U ATESTACE Horečka nejasného původu | E41 / Vnitř Lék 2021; 67(1): e32–e42 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz rých se diagnózu nepodaří zjistit vůbec, dosahuje senzitivita metody 72 až 98 % (13). Význam 18F‑FDG PET/CT spočívá především v detekci okultních nádorů, abscesových ložisek, granulomatózních onemocnění a vaskulitidy velkých tepen. Senzitivita je vyšší než u 67Ga‑scintigrafie (79 % vs 45 %, p < 0,05 dle Hunga et al., 2017) a 111In‑leukoscintigrafie (86% vs. 20%p < 0,01 dle Seshadri et al., 2012) (50, 51). Vyšetření je poměrně nákladově efektivní, zejména pokud je provedeno v časné fázi diagnostického algoritmu FUO. Dle výsledků publikovaných studií může 18F‑FDG PET/CT zkrátit dobu hos- pitalizace, snížit množství neúčelných testů a významně redukovat celkové náklady spojené s diagnostikou horečky nejasného původu (51). Invazivní vyšetření Nejčastějším invazivnímvyšetřenímv diagnostice FUO je odběr lymfa- tické uzliny k histopatologickému vyšetření. Obecně málo výtěžná bývají vyšetření předních cervikálních, axilárních a inguinální uzlin, kde bývají mnohdy zachyceny pouze nespecifické reaktivní změny, které nepomohou k vyloučení infekčního, ani maligního procesu. Přínosnější bývá vyšetření zadních cervikálních, supra– a infraklavikulárních, mediastinálních a retrope- ritoneálních uzlin. Vyšetření kostní dřeně se užívá nejen při podezření na vy- braná hematologická onemocnění, ale i mimoplicní tuberkulózu, viscerální leishmaniózu, Whippleovu nemoc, břišní tyfus, systémovoumastocytózu či Castlemanovu chorobu. Biopsie jater je diagnosticky přínosná v 9–17 % případů FUO a může být nápomocná v diagnostice mimoplicní tuberku- lózy, sarkoidózy či jiných granulomatózních onemocnění (7, 10). Symptomatologie temporální arteritidy je u pacientů starších 55 let indikací k biopsii spánkové tepny (3). U všech pacientů ve vyšším věku by měla být zvážena onkologická screeningová vyšetření (endoskopie zažívacího traktu, gynekologické vyšetření apod.) (12). Při neurologic- kých příznacích někteří autoři doporučuji zvážit lumbální punkci (52). Terapeutický pokus Empirické podávání antibiotik u pacientů s FUO zpravidla oddaluje diagnózu. Použití antibiotik je však na místě při známkách sepse, hemo- dynamické nestability či u pacientů s neutropenií (3). Kortikoterapie by neměla být zahájena do spolehlivého vyloučení infekčního onemocnění či lymfomu, není‑li stav pacienta život ohrožující. V případě lymfomů totiž užití kortikoterapie může znemožnit diagnostiku, neboť terape- utická odpověď zabrání možnosti histologické verifikace. Kortikoidy rovněž snižují výtěžnost imunologických vyšetření a 18FDG‑PET/CT v diagnostice zánětlivých onemocnění a lymfomů. Neobjasněná etiologie a prognóza Zastoupení případů FUO bez objasněné etiologie se v souborech publikovaných v posledních letech pohybuje v rozmezí 19 až 51 % (8). U řady těchto případů po neprůkazném extenzivním vyšetřovacím procesu dochází během sledování ke spontánnímu ústupu obtíží (11). Dle Tana et al. (2019) dosahuje smrtnost nediagnostikované FUO v průběhu 10letého sledování 17,2 % (53). Prognóza pacientů závisí na vyvolávající příčině. Obecně lze uvést, že nejpříznivější prognózu mají infekční onemocnění, u kterých mnohdy dochází k plné úzdravě pacienta. Naopak u neinfekčních zá- nětlivých onemocnění může docházet k relapsům a tato onemocnění často vyžadují dlouhodobé sledování a léčbu. Nejvyšší smrtnost je popisována u non‑hodgkinských lymfomů, případně jiných maligních onemocnění (11, 53). Závěr a doporučený diagnostický postup Horečka nejasného původu (FUO) je definovaná jako tělesná teplota ≥ 38,3 °C trvající nebo opakovaně se vyskytující během ≥ 3 týdnů a jejíž příčina zůstává neobjasněna navzdory intenzivnímu vyšetřovacímu procesu. V etiologii FUO se uplatňují infekční, nein- fekční zánětlivá, nádorová, hemato‑onkologická a vybraná interní onemocnění. Dosud neexistuje všeobecně uznávaný diagnostický postup odpovídající striktním požadavkům medicíny založené na důkazech. Naše doporučení bychom mohli shrnout do následují- cích kroku: „ Odběr podrobné anamnézy a důkladné fyzikální vyšetření s opako- vaným přehodnocením stavu -> pátraní po orgánově specifických příznacích a potenciálních diagnostických vodítkách, zohlednění kombinace tzv. malých příznaků „ Provedení základního souboru laboratorních a zobrazovacích vy- šetření (viz Tab. 1) „ Při neprůkaznosti vstupních vyšetření a elevaci zánětlivých para- metrů doplnit další podrobnější imunologická a zobrazovacích vyšetření, zvážit 18 F‑FDG‑PET/CT vyšetření „ Doplnit případná invazivní vyšetření: histopatologické vyšetření lymfatických uzlin, sternální punkce/trepanobiopsie kostní dřeně, lumbální punkce, endoskopická vyšetření apod. „ Zůstává-li etiologie neobjasněna, je nutno pokračovat v ambulantním sledování pacienta a při přetrvávání obtíží zopakovat vyšetření (včetně invazivních) s časovým odstupem. LITERATURA 1. Vanderschueren S, Knockaert D, Adriaenssens T, et al. From prolonged febrile il- lness to fever of unknown origin: the challenge continues. Arch Intern Med 2003; 163(9): 1033–1041. 2. Arnow PM, Flaherty JP. Fever of unknown origin. Lancet 1997; 350(9077): 575–580. 3. Bleeker‑Rovers CP, Vos FJ, de Kleijn EM, et al. A prospective multicenter study on fever of unk- nownorigin: the yieldof a structureddiagnosticprotocol. Medicine (Baltimore) 2007; 86(1): 26–38. 4. Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine (Baltimore) 1961; 40: 1–0. 5. Durack DT, Street AC. Fever of unknown origin--reexamined and redefined. Curr Clin Top Infect Dis 1991; 11: 35–51. 6. Knockaert DC, Vanneste LJ, Vanneste SB, et al. Fever of Unknown Origin in the 1980 s: An Update of the Diagnostic Spectrum. Arch Intern Med 1992; 152(1): 51–55. 7. Hayakawa K, Ramasamy B, Chandrasekar PH. Fever of unknown origin: an evidence­ ‑based review. Am J Med Sci 2012; 344(4): 307–316. 8. de Kleijn EM, Vandenbroucke JP, van der Meer JW. Fever of unknown origin (FUO). I A. prospective multicenter study of 167 patients with FUO, using fixed epidemiologic ent- ry criteria. The Netherlands FUO Study Group. Medicine (Baltimore) 1997; 76(6): 392–400. 9. Mourad O, Palda V, Detsky AS. A comprehensive evidence‑based approach to fever of unknown origin. Arch Intern Med 2003; 163(5): 545–551. 10. Cunha BA, Lortholary O, Cunha CB. Fever of unknown origin: a clinical approach. Am J Med 2015; 128(10): 1138. e1–e15. 11. Bleeker‑Rovers CP, van der Meer JWM. Fever of unknown origin. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J (eds). Harrison’s Principles of Internal Me- dicine. 19 th ed. McGraw‑Hill: New York 2016: 135–142. 12. Hersch EC, Oh RC. Prolonged febrile illness and fever of unknown origin in adults. Am Fam Physician 2014; 90(2): 91–96. 13. Kouijzer IJE, Mulders‑Manders CM, Bleeker‑Rovers CP, et al. Fever of Unknown Origin: the Value of FDG‑PET/CT. Semin Nucl Med 2018; 48(2): 100–107.