Vnitřní lékařství 1/2021

HLAVNÍ TÉMA Patentní foramen ovale z pohledu intervenční kardiologie | 25 / Vnitř Lék 2021; 67(1): 22–28 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Odhad souvislosti PFO s iCMP Při odhadu PFO‑asociované iCMP vycházíme z několika parametrů. Mladší pacienti mají větší pravděpodobnost, že přítomné PFOmá přímou souvislost s prodělanou iCMP. Ve velkých klinických studiích byl většinou vstupním kritériem věk 18–60 let, s průměrem43–51 let (7, 9). Vyšetřením pomocí CT nebo magnetické rezonance hodnotíme lokalizaci, velikost a četnost ischemických ložisek vmozku, kdy kortikální lokalizace je dávána častěji do souvislosti s možnou kardioembolizační příhodou. Pacienti, kteří současně s iCMP mají průkaz hluboké žilní trombózy nebo plicní embolie, by měli podstoupit TEE, jelikož při průkazu PFO je velká pravděpodobnost předchozí paradoxní embolizace jako příčina iCMP (14). V souvislosti s možnou paradoxní embolizací hodnotíme i rizikové faktory pro vznik trombembolie, jako je imobilizace (dlouhé sezení – zaoceánské lety), pravděpodobnost dehydratace, anamnéza tromboembolie, trombofilní stavy. Pacienti s přítomnýmaneurysmatemmezisíňové přepážky, mobilním septemnebo velkým zkratem (průnik 20mikrobublin a více při TEE vyšet‑ ření) měli v klinických studiích větší benefit z uzávěru PFO než pacienti, u kterých tyto anatomické známky nebyly přítomny (7, 9). Přítomnost Eustachovy chlopně a Chiariho síťky v pravé síní navádí tok krve z dolní duté žíly směremk PFO amůže podpořit diagnózu paradoxní embolizace. Nástrojem pro zhodnocení možné souvislosti kryptogenní mozkové příhody je tzv. RoPE skore (Risk of Paradoxical Embolization) (Tab. 1 a graf 1). Jedním bodem jsou hodnoceny nepřítomnost hyper‑ tenze, diabetu, kouření a jiné TIA/CMP v anamnéze, přítomnost korti‑ kálního infarktu a dále je hodnocen věk – do 18–29 let 5 body, poté na každých 10 let o jeden bod méně. Vyšší celkové RoPE skóre předpovídá větší pravděpodobnost proběhlé PFO‑asociované CMP (88 % u skóre ≥9), ale menší riziko opakování CMP (20 % vs. 2 % u skóre ≤ 3 vs. ≥9), zjednodušeně řečeno mladší a doposud zdraví pacienti mají vysokou pravděpodobnost, že proběhlá příhoda je v souvislosti s PFO a jsou tedy indikováni k jeho uzávěru, ale riziko časné recidivy je u nich velmi nízké (15, 16). Zhodnocení RoPE skóre je velmi jednoduché, diagnostický přínos má však své limitace. Vždy je však nutné myslet na to, že nejčastější příčinou iCMP, kterou musíme vyloučit, je ateroskleróza velkých tepen s nasedající trombózou. Pro průkaz stenózy, ev. aterosklerotického plátu provádíme CT angio‑ grafii mozkových tepen a duplexní sonografii. Ateroskleróza mozkových tepen je častější ve vyšším věku, mladší věk však nevylučuje tuto příčinu, zvláště pokud zjistíme přítomnost hemodynamicky nevýznamných stenóz magistrálních mozkových tepen (diametr stenózy < 50 %). Obr. 7. Šířka kanálu PFO při Valsalvově manévru – TEE Obr. 8. Amplatzerův PFO okludér (Abbott) – RTG zobrazení Obr. 6. Délka a šířka kanálu PFO při normální ventilaci – TEE Obr. 5. Aneurysma mezisíňové přepážky – TEE Vysvětlivky : LS – levá síň, PS – pravá síň, Ao – aortální chlopeň