Vnitřní lékařství 1/2021

HLAVNÍ TÉMA Patentní foramen ovale z pohledu intervenční kardiologie 28 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(1): 22–28 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz váni warfarinem, případně nízkomolekulárním heparinem. U mladých pacientů s PFO‑asociovanou iCMP a s nízkým rizikem recidivy iCMP je většinou dostačující léčba antiagregační. Pro individuální stano‑ vení rizikovosti PFO je možné využít RoPE score (Tab. 1 a graf 1) (16). U starších pacientů je, i s ohledem na možnou souvislost s dalším onemocněním – hluboká žilní trombóza, zatím nediagnostikovaná fibrilace síní, během došetření před ev. uzávěrem PFO nutno zvážit léčbu antikoagulační. Léčba po uzávěru PFO vychází převážně z designu velkých rando‑ mizovaných studií a běžné níže uvedené doporučení se týká pacientů bez závažných přidružených onemocnění. Před uzávěrem PFO vysazujeme antikoagulaci (warfarin, LMWH), a to v případě, že není jiná indikace pro její podání, a podáváme duální antiagregaci kyselinou acetylsalicylovou 100 mg denně a clo‑ pidogrelem 75 mg denně. Délka trvání duální antiagregační léčby je doporučována obvykle na dobu 1–6 měsíců po uzávěru PFO a její trvání je upraveno dle rizika recidivy iCMP nebo krvácivých komplikací u konkrétního pacienta. Na pracovišti autorů je zahájení této medikace doporučeno 3 dny před plánovaným uzávěrem PFO a u většiny pacientů pokračuje duální antiagregace po dobu 3 měsí‑ ců, poté je vysazen clopidogrel a dále je ponechána pouze kyselina acetylsalicylová. Individuální nastavení antitrombotické léčby je nutné u pacientů se závažnými přidruženými onemocněními, jako jsou tromboembolická nemoc nebo ischemická choroba srdce aj. V případě, že pacient vyžaduje antikoagulační léčbu, není přidání antiagregační léčby indikováno. Po dobu 6 měsíců po výkonu je také indikována antibiotická pro‑ fylaxe při provádění invazivních výkonů nebo operačních zákroků. Sledování pacientů po implantaci PFO okludéru Pacienti po implantaci okludéru jsou dále sledováni na sektorové kardiologii minimálně 1× ročně. Za 6 měsíců po implantaci je indikováno provedení kontrastní TTE k průkazu, ev. reziduálního zkratu, při jeho potvrzení doplníme TEE k posouzení jeho významnosti. Kompletní uzávěr je prokázán v 93–96 % případů, v případě nevýznamného reziduálního zkratu postupujeme konzervativně, nebylo prokázáno zvýšené riziko recidivy iCMP (23). U větších reziduálních zkratů je nutno zvážit implantaci dalšího okludéru. Vyšetření pacientů po implantaci PFO okludéru magnetickou rezonancí Doporučení a rizika k vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) vy‑ cházejí v ČR z metodického pokynu Radiologické společnosti. Materiál okludérů je téměř výhradně nikl‑titanová sloučenina, nitinol. Do 6 týd‑ nů od implantace okludéru je vyšetření MRI relativně nebezpečné do magnetického pole 3 T, a vyšetření MRI je relativní kontraindikací. Po 6 týdnech je již vyšetření pomocí MRI považováno za bezpečné (24). Shrnutí U pacientů s předchozí kryptogenní mozkovou příhodou prokázaly výsledky randomizovaných klinických studií méně recidiv iCMP po uzávěru PFOoproti antiagregační léčbě. V klinické praxi je třeba velmi pečlivě zhod‑ notit možnou souvislost PFO s proběhlou CMP (PFO‑asociovanou CMP) či jinouparadoxní embolizací. Pokud je pravděpodobnost vysoká, indikujeme u těchto pacientů uzávěr PFOv sekundární prevenci paradoxní embolizace. Každá indikace vychází ze zhodnocení anamnestických, klinických, labo‑ ratorních a zobrazovacích metod a měla by probíhat interdisciplinárně. LITERATURA 1. Hart RG, Diener H‑C, Coutts SB et al. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. Lancet Neurol. 2014; 13(4): 429–438. 2. Di Tullio M, Sacco RL, Gopal A et al. Patent foramen ovale as a risk factor for cryptoge‑ nic stroke. Ann Intern Med. 1992;117(6): 461–465. 3. Furlan AJ, Reisman M, Massaro J et al. Closure or medical therapy for cryptogenic stro‑ ke with patent foramen ovale. N Engl J Med. 2012;366(11): 991–999. 4. Meier B, Kalesan B, Mattle HP et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism. N Engl J Med. 2013;368(12): 1083–1091. 5. Carroll JD, Saver JL, Thaler DE et al. Closure of patent foramen ovale versus medical the‑ rapy after cryptogenic stroke. N Engl J Med. 2013; 368(12): 1092–1100. 6. Saver JL, Carroll JD, Thaler DE et al. Long‑TermOutcomes of Patent Foramen Ovale Clo‑ sure or Medical Therapy after Stroke. N Engl J Med. 2017; 377(11): 1022–1032. 7. Mas J‑L, Derumeaux G, Guillon B et al. Patent Foramen Ovale Closure or Anticoagulati‑ on vs. Antiplatelets after Stroke. N Engl J Med. 2017; 377(11): 1011–1021. 8. Søndergaard L, Kasner SE, Rhodes JF et al. Patent Foramen Ovale Closure or Antiplatelet Therapy for Cryptogenic Stroke. N Engl J Med. 2017; 377(11): 1033–1042. 9. Lee PH, Song J‑K, Kim JS et al. Cryptogenic Stroke and High‑Risk Patent Foramen Ova‑ le. J Am Coll Cardiol. 2018; 71(20): 2335–2342. 10. Turc G, Calvet D, Guérin P et al. Closure, Anticoagulation, or Antiplatelet Therapy for Cryptogenic Stroke With Patent Foramen Ovale: Systematic Review of Randomized Trials, Sequential Meta‑Analysis, and New Insights From the CLOSE Study. J Am Heart Assoc Car‑ diovasc Cerebrovasc, DiS. J Am Heart Assoc. 2018; 7: 1–12. 11. Pristipino C, Sievert H, D’Ascenzo F et al. European position paper on the management of patients with patent foramen ovale. General approach and left circulation thromboembolism. EuroIntervention J Eur CollabWork Group Interv Cardiol Eur Soc Cardiol. 2019;14(13): 1389–402. 12. Elgendy AY, Saver JL, Amin Z et al. Proposal for Updated Nomenclature and Classifica‑ tion of Potential Causative Mechanism in Patent Foramen Ovale‑Associated Stroke. JAMA Neurol. 2020; 77(7): 878–886. 13. Silvestry FE, Cohen MS, Armsby LB et al. Guidelines for the Echocardiographic Asse‑ ssment of Atrial Septal Defect and Patent Foramen Ovale: From the American Society of Echocardiography and Society for Cardiac Angiography and Interventions. J Am Soc Echocardiogr Off Publ Am Soc Echocardiogr. 2015; 28(8): 910–958. 14. Le Moigne E, Timsit S, Ben Salem D et al. Patent Foramen Ovale and Ischemic Stro‑ ke in Patients With Pulmonary Embolism: A Prospective Cohort Study. Ann Intern Med. 2019; 170(11): 756–763. 15. Kent DM, Saver JL, Ruthazer R et al. Risk of Paradoxical Embolism (RoPE)-Estimated Attributable Fraction Correlates With the Benefit of Patent Foramen Ovale Closure: An Analysis of 3 Trials. Stroke. 2020; 51(10): 3119–3123. 16. Kent DM, Ruthazer R, Weimar C et al. An index to identify stroke‑related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology. 2013; 81(7): 619–625. 17. Safouris A, Kargiotis O, Psychogios K et al. A Narrative and Critical Review of Randomized­ ‑Controlled Clinical Trials on Patent Foramen Ovale Closure for Reducing the Risk of Stro‑ ke Recurrence. Front Neurol. 2020; 11: 434. 18. Thijs VN, Brachmann J, Morillo CA et al. Predictors for atrial fibrillation detection after cryptogenic stroke: Results from CRYSTAL AF. Neurology. 2016; 86(3): 261–269. 19. King TD, Thompson SL, Steiner C et al. Secundum atrial septal defect. Nonoperative closure during cardiac catheterization. JAMA. 1976; 235(23): 2506–2509. 20. Bridges ND, Hellenbrand W, Latson et al. Transcatheter closure of patent foramen ovale after presumed paradoxical embolism. Circulation. 1992; 86(6): 1902–1908. 21. Meier B. Patent foramen ovale and closure technique with the amplatzer occluder. Scientifica. 2014; 2014: 129196. 22. Wahl A, Tai T, Praz F et al. Late results after percutaneous closure of patent foramen ovale for secondary prevention of paradoxical embolism using the amplatzer PFO occ‑ luder without intraprocedural echocardiography: effect of device size. JACC Cardiovasc Interv. 2009; 2(2): 116–123. 23. De Rosa S, Sievert H, Sabatino J et al. Percutaneous Closure Versus Medical Treatment in Stroke Patients With Patent Foramen Ovale: A Systematic Review and Meta‑analysis. Ann Intern Med. 2018; 168(5): 343–350. 24. Mechl M, Tintěra J, Žižka J et al. Kontraindikace a rizika vyšetření pomocí magnetické rezonance. Ces Radiol. 2010; 64(1): 69–75.