Vnitřní lékařství 1/2021

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Následná péče po prodělaném covidu-19 a její úskalí | 31 / Vnitř Lék 2021; 67(1): 30–36 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz epidemie z německého Gangeltu (2), ale dramaticky se liší od údaje ze stejného období z Lombardie (odhad až 18 %), (3). Promořenost obyvatel narůstá, daní je ovšem přetížení zdravotních systémů s odkladem prak‑ ticky veškeré elektivní péče. Jen v naší republice je k datu psaní tohoto článku (4. ledna 2021) tři čtvrtě milionu potvrzených infekcí a více než dvanáct tisíc mrtvých (4). Porovnání dopadů pandemie na jednotlivé státy je přitom komplikováno rozdílností metodologie sběru dat i jejich interpretace, dostupností testů i přístupem lokálních autorit. Přetrvává nejistota ohledně dlouhodobé imunity po prodělaném onemocnění. S nadějí je pohlíženo na vyvíjené očkovací látky, z nichž některé jsou již schválené k použití v klinické praxi (5). Nejohroženější skupiny obyvatel představují senioři, hypertonici a obézní. Mortalita v těchto skupinách přesahuje deset procent. Mladý a dosud zdravý člověk onemocnění v drtivé většině snadno překoná, komplikace jsou ojedinělé, hospitalizace s nutností oxygenoterapie či mechanické plicní ventilace je nutná zřídka. Z celkem 1 741 infikova‑ ných členů posádky (tedy mladí, zdraví námořníci a námořnice) dvou letadlových lodí pod vlajkou USA, na jejichž palubách se virus rozšířil, zemřel jediný (mortalita 0,06 %) (6). Udávaná smrtnost je tedy pro mladší 65 let relativně nízká, ale stále v ohromném rozsahu – od 1,7/milion obyvatel v Německu po 79/milion v New York City (7). Mezi příčinami jsou zvažovány socioekonomické faktory a dostupnost zdravotní péče. Údaj o nízké mortalitě mladých tedy v žádném případě neznamená nutně benigní průběh ani absenci dlouhodobých následků prodělané choroby. Impakt jakékoliv choroby na populaci ovšem není dán jen morta‑ litou. Závažnost i průběh akutního covidu-19 je napříč populací velmi variabilní. Dopad i lehkého nebo středně těžkého průběhu na dlouho‑ dobou prognózu, celkovou funkční kapacitu, plicní, kardiovaskulární či jiné orgánové funkce je ovšem zatím nejasný (8). Patofyziologicky se může uplatňovat vlastní působení viru, reakce imunitního systému, prostá ztráta kondice nebo i samotné terapeutické intervence. Nelze vy‑ loučit ani reinfekci či bakteriální superinfekci. Od časných fází pandemie se hovoří o nezvyklém počtu trombotických komplikací (9), vysokém riziku cévní mozkové příhody i u mladších 50 let (10), a to bez ohledu na závažnost průběhu akutní infekce. Donedávnaplatná českánárodní doporučení vycházela znázorůexpertů abyla zaměřena zejména na zobrazovacímetody (RTGči CTplic) (11) (Obr. 1), funkční plicní vyšetření včetněvyšetření plicní difúzeaměření saturacev klidu i při zátěži (12, 13). Sledování pak bylo doporučeno zejména u pacientů po prodělané pneumonii, pohospitalizaci, případně s přetrvávající symptoma‑ tologií (námahovádušnost, perzistující kašel, nevýkonnost). Tatodoporučení bylaovšemzcelanedávnoaktualizována (viz níže). V souvislosti s covidem-19 se dále upozorňuje na riziko post‑pneumonické či post‑ARDS (acute respi‑ ratory distress syndrome) plicní fibrózy či vznik bronchiektázií. Komplexní doporučení k prevenci rozvoje plicní fibrózy či chronické trombembolické choroby včetněohledůna efektivitupři přetížení systémuběhempandemie lze nalézt i v publikaci ze Spojeného království (14). Post‑covid-19 syndrom Přestože je covid-19 primárně akutní respirační onemocnění, v am‑ bulancích praktických lékařů, internistů i jiných odborností se stále častěji objevují jedinci s přetrvávající symptomatologií po překonaném infektu SARS‑CoV-2. Přicházejí s dechovými potížemi, často navíc při normální funkci plic, ale i s pestrou symptomatologií s respiračním aparátem vůbec nesouvisející. To vede ke komplexnějšímu pohledu na post‑covidovou pro‑ blematiku. Příklad nabízí třeba Národní zdravotní služba Spojeného království (NHS: United Kingdom National Health Service). Průběh onemocnění covid-19 je dle britských odborných společností (NICE, SIGN, RCGP) dělen na akutní infekt s trváním do 4 týdnů, dále pokra‑ čující symptomatický covid (od 4. do 12. týdne) a post‑covid syndrom, který zahrnuje symptomy po 12. týdnu od stanovení diagnózy. Období symptomatologie pokračující po 4. týdnu je celkově označováno jako long covid (Tab. 1). Vždy je podmínkou absence jiné, potíže vysvětlu‑ jící příčiny (15). Definice NHS doslova uvádí, že symptomy se nezřídka překrývají, syndrom může postihnout jakýkoliv orgánový systém a je proměnlivý v čase (16). Většině pacientů po odeznění akutních příznaků potíže mizí, nic‑ méně část zůstává symptomatická po týdny, někdy měsíce. Odhady Tab. 1. Průběh onemocnění covid-19 dle NHS Akutní infekt 0–4 týdny Long covid Pokračující symptomatický covid od 4. do 12. týdne Post-covid-19 syndrom po 12. týdnu Tab. 2. Plicní projevy covidu-19 Diagnóza Akutní Chronické Akutní bronchitida Kašel, dušnost Bronchiální hyperreaktivita Pneumonie Kašel, dušnost Akutní respirační selhání Bronchiální hyperreaktivita Poruchy difuze Intersticiální plicní procesy Obr. 1. Pacient s prokázanou virovou pneumonií covid-19 a typickýmná- lezemmultifokálních okrsků denzit mléčného skla a vpravo v S6 o obrazem „crazy paving“ a rozšířenými bronchy v S6