Vnitřní lékařství 1/2021

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Následná péče po prodělaném covidu-19 a její úskalí | 33 / Vnitř Lék 2021; 67(1): 30–36 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz D. pacient trpí respiračními symptomy a současně má patologii na RTG (či CT) a/nebo redukci TLCO či desaturuje při fyzické zátěži (například při 6-MWT). Extrapulmonální příznaky post‑covid-19 syndromu Mimo respirační (Tab. 2) patří mezi nejčastější přetrvávající symp‑ tomy po covidu-19 únava, generalizovaná bolest a cefalea. Typické je kolísání jejich intenzity v čase: potíže ustupují, aby znovu udeřily v plné síle po zdánlivém období klidu. Naopak horečka, která je běžná ve fázi akutní, přetrvává jen zřídka. Spektrum potíží ale může být velmi široké – kožní vyrážky, padání vlasů, zubů, zhoršení chronických kloubních potíží, poruchy zažívání včetně změn hmotnosti v obou směrech, erektilní dysfunkce a další. Shrnutí symptomatologie nabízí tabulka 3. Samostatnou kapitolou je kardiovaskulární systém (Tab. 4). S covidem asociovaná myokarditida kolísá v akutní fázi od lehké (palpitace, únava) po středně závažnou (dušnost, poruchy rytmu, srdeční selhávání) až po pacienty s obrazem kardiogenního šoku vyžadující nejintenzivnější terapeutické protokoly. Změny na magnetické rezonanci (MR) srdce (provedené s odstupem od akutního infektu, medián 71 dní) odpoví‑ dající zánětu srdečního svalu (Obr. 3a, 3b) byly popsány u 60 % pacientů bez ohledu na tíži akutního průběhu (21). Následkem může být rozvoj srdečního selhání nebo vznik převodních poruch. Méně často se u pa‑ cientů setkáváme s perikardiálním výpotkem, zřídka srdeční tamponá‑ dou. Protrahovaný průběh covidu s rozvojem ARDS může postihnout pravou komoru srdeční a vést až k rozvoji chronického cor pulmonale. Infekci novým koronavirem v posledníchměsících vnímáme jako vysoce trombofilní stav (22). Častou komplikací je hluboká žilní trombóza i plicní embolie. U akutního těžkého covidu-19 jsme sami několikrát indikovali systémovou trombolýzu nebo i ve fázi post‑akutní léčili katetrizačně trombolýzou lokální proximální flebotrombózy. V rámci akutní infekce covid, ale i v týdnech krátce po prodělání choroby, jsme ošetřili několik pacientů s akutními koronárními syndromy, častomladé jedince, nekuřáky, bez klasických rizikových faktorů. I zde patrně hraje roli získaný trombofilní stav s následnou intrakoronární trombózou. Zatímco v terapii akutního covidu je role farmakoprevence tromboembolie nízkomolekulárním heparinem u hospitalizovaných jasná, podávání po dimisi je v současné době vyhrazeno pouze pro pacienty s dalšími rizikovými faktory za před‑ pokladu současně nízkého rizika krvácení (23). Doporučení délky léčby již vzniklé tromboembolické komplikace se dle současných názorů nijak neliší od terapie hluboké žilní trombózy a plicní embolie provokované jiným faktoremnež infekce SARS‑CoV-2: nejméně 3 měsíce u první ataky žilní trombózy a 3–6 měsíců po plicní embolii (23). Ušetřen post‑covid symptomatologie není ani zažívací trakt. Průjem v akutní fázi není výjimkou, část pacientů ale trpí horním či dolním dy‑ speptickým syndromem i v delším odstupu od akutní infekce. Změny hmotnosti mají souvislost nejen se ztrátou chuti a/nebo čichu. Jaterní testy, často zvýšené v akutní fázi, se ve většině případů normalizují do několika týdnů. Dietní omezení lze jistě doporučit, ač důkazy, stejně jako pro případné podání hepatoprotektiv, chybí. Neurologické příznaky long‑covid zahrnují celé spektrum potíží, přičemž nejčastější je cefalea s celou svou komplexní diferenciální diagnostikou. Ztráta chuti i čichu je v akutní fázi pro covid charakteris‑ tická. Přestože je její trvání zpravidla limitováno na týdny, máme v péči jedince z první jarní vlny, kteří trpí ztrátou obou smyslů dosud. Únavový syndrom, přes svou nespecifičnost, bude dle našeho názoru jedním ze symbolů long‑covid-19. Jiní pacienti s odstupem od infektu popisují rozostřené vidění, poruchy soustředění či doslova „mozkovou mlhu“. V literatuře se objevují informace o možných psychiatrických a neu‑ ropsychiatrických konsekvencích covidu-19 (24). Až u 65 % pacientů s těžkým průběhem covidu-19 vyžadujícím pobyt na JIP byly v akutní fázi popisovány poruchy charakteru deliria (25, 26) a u 33 % pacientů při propuštění pak poruchy exekutivních funkcí a encefalopatie (26). Obr. 3. a + b. Pacient s akutní myokarditidou. Na sekvenci s potlačením tuku (a) je vidět edémdolní stěnymyokardu LK. Na sekvenci pozdního sycení (b) je ve stejnémmístě korelát patologického midmyokardiálního až sube- pikardiálního sycení neischemického typu. Diskrétní edém a pozdní sycení neischemického typu zachyceno i v interventrikulárním septu T2 STIR SA LGE SA a) b)