Vnitřní lékařství 1/2021

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Včasná a souběžná terapie dyslipidemie a hypertenze: kdy ji začít a jak udržet dlouhodobě dobrou adherenci pacientů? 38 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(1): 37–40 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Do studie WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study), která proběhla v letech 1989–1995, byli zařazeni muži ve věku 45–64 let s hypercholesterolemií, kteří byli randomizováni k léčbě pravastatinem 40 mg/den nebo placebem. Průměrná doba setrvání ve studii byla 4,9 roků. Ve větvi s pravastatinem léčené došlo ke statisticky význam‑ nému snížení úmrtí na AS KVO o 32 % (p = 0,033) (5). Po skončení studie byla zahájena farmakoterapie pravastatinem i v placebové větvi. Po 20 letech od ukončení studie byla v původně pravastatinem léčené větvi kardiovaskulární mortalita nižší o 21 % (p = 0,0004) a celková mortalita o 13 % (p = 0,0007) oproti těm, kteří byli na pravastatin převedeni až po ukončení studie (6). Zásadní přínos o pět let dříve zahájené terapie pravastatinem přetrvává i po 20 letech. Pozdější zahájení terapie zna‑ mená již natrvalo horší prognózu nejen z hlediska počtu AS KV příhod, ale i celkové mortality. Studie ASCOT (Anglo‑Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) byla zahájena v roce 1998 a byly do ní zařazeny osoby s hypertenzí a zvýšenou hladinou cholesterolu. Terapie atorvastatinem v dávce 10mg v porov‑ nání s placebem po dobu 3,3 roku snížila výskyt všech AS KVO o 21 % (p = 0,0005). V léčbě arteriální hypertenze byla porovnávána kombinace perindopril + amlodipin vůči kombinaci atenolol + diuretikum. Terapie kombinací perindopril + amlodipin snížila výskyt cévních mozkových příhod (CMP) o 33 % (p = 0,0003), infarktu myokardu (IM) a úmrtí na ischemickou chorobu srdeční (ICHS) o 36 % (p = 0,0005) oproti terapii atenolol + diuretikum (7). Po ukončení studie byli všichni účastníci studie převedeni na terapii atorvastatinema kombinaci perindopril + amlodipin. Vyhodnocení tohoto souboru pacientů po 15 letech od ukončení studie se ukázalo následující: ve větvi léčené po dobu 3,3 roky atorvastatinem byla i po 15 letech kardiovaskulární mortalita o 15 % nižší v porovnání s pacienty, u nichž byla léčba atorvastatinem zahájena až po skončení studie (p = 0,039). U pacientů, kteří byli v počátku studie zařazeni do větve léčené perindopril + amlodipin, byla po 15 letechmortalita na CMP o 29 % nižší (p = 0,03) než ve větvi původně léčené kombinaci kombinací atenolol + diuretikum, která byla na kombinaci perindopril + amlodipin převedena až po ukončení studie (8). Ze závěrů studie ASCOT plyne, že pozdní zahájení terapie hypercholesterolemie a hypertenze zásadně zhoršuje celoživotní prognózu pacientů z hlediska AS KVO. Vliv dlouhodobé expozice nižšímu cholesterolu a krevnímu tlaku na kardiovaskulární prognózu Na prognózu z hlediska rizika AS KVO má vliv nejen koncentrace cholesterolu a hodnota krevního tlaku, ale také doba, po kterou tyto RF působí. Prokázaly to studie populací s polymorfismy genů, ovlivňující hladinu cholesterolu a krevního tlaku. Prokázalo se, že jen velmi malá, ale celoživotní (geneticky podmíněná) expozice snížené hodnotě LDL‑CH o 0,3 mmol/l vede ke 24% snížení rizika AS KVO (p < 0,001). Stejně tak i celoživotní expozice nižšímu systolickému krevnímu tlaku (STK) o 3 mm Hg snižuje riziko AS KVO o 18 % (p < 0,001). Při přepočtu změny kardiovaskulárního rizika na snížení LDL‑CH o 1mmol/l je sníženo riziko AS KVO o 54 %. Stejné snížení LDL‑CH o 1 mmol/l pomocí statinů v klinických studiích vedlo ke snížení rizika AS KVO jen o 22 % (10, 11). Obdobně při přepočtu změny rizika AS KVO na snížení STK o 10 mm Hg sníží celoživotní expozice nižšímu STK riziko AS KVO o 46 %, zatímco stejné snížení STK farmakoterapií v klinických studiích, vedlo ke snížení rizika AS KVO o pouhých 16 % (12). Výhodná kombinace genetických polymorfismů, snižujících současně o 0,3 mmol/l LDL‑CH a o 3 mm Hg STK, snižuje riziko AS KVO o téměř neuvěřitelných 54 % (p < 0,001) (9). Přínos celoživotně nižší hladiny LDL‑CH snižuje riziko AS KVO nezá‑ visle na hodnotě STK, a naopak. Toto snížení rizika AS KVO je nezávislé na ev. dalších rizikových faktorech, jako např. diabetes mellitus, body mass index (BMI), pohlaví a věk. Účinek snížení LDL‑CH i krevního tlaku na riziko AS KVO je tedy kumulativní (9). Z výsledků uvedených studií vyplývá, že riziko AS KV příhod by bylo možné zásadně snížit i jen neagresivní, malou, ale velmi dlouho trvající terapií snižující LDL‑CH a/nebo STK, protože přínos takovéto intervence roste s časem. Výše uvedené výsledky klinických studií měly dopad na nově vytvořený text doporučení ESC/EAS (European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society) (13) pro léčbu DLP a pro prevenci AS KVO. Souběžná terapie DLP a hypertenze I když jsou DLP a hypertenze přítomny současně u jednoho pacienta, jejich diagnostika většinou nebývá souběžná. Dříve bývá diagnostikována hypertenze, protožeměření krevního tlaku je samozřejmou součástí prak‑ ticky každé klinické kontroly u praktického lékaře či internisty. DLP bývá diagnostikována později, buď při cílenémvyšetření u rizikového pacienta, nebo náhodně při preventivní prohlídce. Uobou těchto rizikových faktorů je žádoucí včasná intervence, jak ukázaly výsledky výše uvedených klinic‑ kých studií. Je‑li pacient ve vysokém či velmi vysokém riziku fatální AS KV příhody, má být terapie zahájena ihned. U pacientů v primární prevenci AS KVO je obvykle zahajována antihypertenzní terapie hned nebo velmi časně po diagnostice hypertenze. Zahájení farmakoterapieDLP je ale často odkládáno oměsíce nebo roky, protože ošetřující lékař i pacient očekávají, že se lipidové spektrum upraví dietou a dalšími změnami životního stylu. Požadavek na odklad zahájení farmakoterapie DLP přichází v primární pre‑ venci často od pacienta s odůvodněním, že ještě nechce užívat další léky Tab. 1. Cílové hodnoty LDL-cholesterolu, non HDL-cholesterolu a apolipoproteinu B pro jednotlivé kategorie kardiovaskulárního rizika (14) Nízké riziko Střední riziko Vysoké riziko Velmi vysoké riziko Extrémní riziko# LDL-CH (mmol/l) < 3,0 < 2,6 < 1,8* < 1,4* < 1,0 Non HDL-CH (mmol/l) < 3,8 < 3,4 < 2,6 < 2,2 < 1,8 Apolipoprotein B (g/l) < 1,0 < 0,8 < 0,65 < 0,55 *Současně je požadováno snížení alespoň o 50 % z výchozí hodnoty před léčbou #Platí pro pacienty, kteří prodělali v posledních 2 letech recidivující aterosklerotickou kardiovaskulární příhodu i přes optimální farmakoterapii maximální tolerovanou dávkou statinu a ezetimibem