Vnitřní lékařství 1/2021

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Včasná a souběžná terapie dyslipidemie a hypertenze: kdy ji začít a jak udržet dlouhodobě dobrou adherenci pacientů? | 39 / Vnitř Lék 2021; 67(1): 37–40 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz a že se pokusí zpřísnit dietu a upravit životosprávu. To ale většinou nevede k dosažení cílové hladiny LDL‑CH. Farmakoterapie DLP je nakonec stejně zahájena, ale se zbytečným odkladem. Základem terapie DLP je dosažení cílové hodnoty LDL‑CH (nebo non HDL‑CH, nebo apolipoproteinu B) pro danou kategorii rizika pomocí statinů (Tab. 1). Farmakoterapie statiny je u osob v primární prevenci AS KVO indikována vždy, spadají‑li do kategorie vysokého nebo velmi vysokého rizika fatální AS KV příhody a nedosahují‑li cílové hladiny LDL‑CH. Uosob se středníma nízkým rizikemmá být terapie statiny zvážena, pokud změny životního stylu nevedou k dosažení pří‑ slušných cílových hodnot LDL‑CH, tzn. pokud zůstává u osob ve středním riziku hladina LDL‑CH v rozmezí 2,6–4,9mmol/l a u osob v nízkém riziku 3,0–4,9mmol/l. Pokudmá pacient ve střednímnebo nízkém riziku hladinu LDL‑CH nad 4,9mmol/l, je terapie statiny indikována vždy, protože tato hladina LDL‑CH pacienta automaticky řadí do vysokého rizika (14). Na pozdním zahájení terapie DLP se může podílet fakt, že DLP pa‑ cientům nezpůsobuje subjektivní obtíže, a proto necítí potřebu užívat léky. Je proto vhodné pacienta informovat o tom, že cílem léčby není pouze snížení hladiny cholesterolu, ale především snížení rizika vzniku srdečního infarktu a cévní mozkové příhody, a také prodloužení života za předpokladu, že léky bude užívat pravidelně a trvale. Užitečné je i předat informaci o tom, že čím dříve léčba začne, tím bude prognóza příznivější, zatímco odklad terapie prognózu natrvalo zhorší. Dobrá adherence k dlouhodobé terapii jako předpoklad pro snížení rizika AS KV příhod Udržet pacienty na dlouhodobé terapii hypertenze a hypercholeste‑ rolemie je stejně důležité jako včasné zahájení terapie a dosažení terape‑ utických cílů. Je prokázáno, že adherence pacientů k dlouhodobé terapii antihypertenzivy i hypolipidemiky se snižuje s dobou trvání terapie a se zvyšujícím se počtem tablet. Výsledky prací, sledujících adherenci paci‑ entů k dlouhodobé terapii ukázaly, že zahájenou léčbu statiny přerušuje po jednom roce až 60 % pacientů, v případě terapie antihypertenzivy asi 50 % (15, 16). Průzkum v české populaci ukázal, že 40 % pacientů vysazuje terapii statiny do 2 let od jejího zahájení (17). Při kombinaci antihypertenziv a statinů pokračuje po šesti měsících od nasazení v této léčbě pouze 36 % pacientů (18). Přitomukončení již zahájené terapie antihypertenzivy vede k asi 28% nárůstu výskytu CMP a k 5% nárůstu výskytu infarktumyokardu (19, 20). Špatná adherence k terapii statiny zvyšuje nejen riziko AS KV příhod, ale zvyšuje i celkovou úmrtnost (21). Důvodem k vysazení medikace může být výskyt nežádoucích účinků této terapie. V tom případě je ale třeba vybrat jiný lék a/nebo změnit dávkování, nikoliv terapii ukončovat. V případě antihypertenziv je k dispozici široká paleta léků a jejich kombinací. V případě statinů jsou k dispozici 4 molekuly (atorvastatin, rosuvastatin, fluvastatin, sim‑ vastatin), které se liší svýmmetabolismem. Intolerance jednoho či dvou statinů neznamená, že léčba nemůže pokračovat jiným statinem bez nežádoucích účinků. U většiny pacientů lze nalézt jiný preparát/dávku, který jim žádné nežádoucí účinky nezpůsobuje. Je žádoucí vyzkoušet i „alternativní dávkování“ statinů, např. 5 mg atorvastatinu či rosuvasta‑ tinu ob den ještě před tím, než je konstatována statinová intolerance. Pacienti ale často terapii ukončují, i když nemají žádné nežádoucí účinky. Důvodů je více, a jedním z nichmůže být fakt, že pacient nevnímá přínos zavedené terapie. Při úpravě krevního tlaku či krevních lipidů se pacient nemůže cítit lépe, protožemu hypertenze ani DLP nezpůsobovala subjektivní obtíže. A to, že terapie např. zabránila nějaké AS KV příhodě či náhlému úmrtí, nelze nijak vnímat, protože k žádné příhodě nedošlo a zdravotní stav se nezměnil. Z toho pak může vyplynout pocit, že léčba je zbytečná, protože se nic neděje a léky jsou užívány zbytečně. Pokud se k tomu přidají i zavádějící a nepravdivé informace např. o škodlivosti statinů, nebo se v průběhu terapie objeví nějaké subjektivní obtíže, které ale kau‑ zálně s terapií statiny/antihypertenzivy nesouvisejí, adherence k terapii se výrazně sníží a pacient si léky trvale vysadí. Extrémně důležitá je komunikace lékaře s pacientema osvětlení výše uvedené problematiky, a to opakovaně. Fixní kombinace statinů s antihypertenzivy Adherence k dlouhodobé terapii DLP a hypertenze se zhoršuje také s počtem tablet, které má pacient užívat. Jedna ze studií prokázala, že při současné terapii statiny a antihypertenzivy adherence rychle klesá a současně hypolipidemickou i antihypertenzní terapii užívá po půl roce pouze 36 % pacientů (18). Průzkum v ČR ukázal, že alespoň 80% adheren‑ ci (to je užití alespoň 80 tablet za sta předepsaných) k zavedené terapii statiny má jen asi 60 % pacientů, a při kombinaci s antihypertenzivy jen 50 % (17). Z tohoto hlediska lze adherenci zlepšit snížením počtu tablet, aniž bychom snížili počet a dávku účinných látek. Řešením je použití fixní kombinace statinu a antihypertenziva v 1 tabletě. Fixní kombinace má další výhodu v tom, že nelze dle vlastní úvahy pacienta oddělit terapii statiny a antihypertenzivy na různé dny v týdnu, protože účinné látky jsou obsaženy v jedné tabletě. Denní doba, kdy jsou léky užívány, by měla být dána dohodou mezi lékařema pacientem. Nejčastěji používané statiny (atorvastatin, rosuvasta‑ tin ale také fluvastatin) mohou být dle SPC užívány kdykoliv během dne, nezávisle na jídle, protože jejich účinek s tím nijak nemění (22–24). Doba užívání kombinovaného preparátu závisí na tom, jak je nastavena doba užití antihypertenziv. Většinou to bývá ráno, což může zlepšit adherenci k terapii statiny, u kterých je prokázáno, že večerní dávkování vede k čas‑ tějšímu zapomenutí lék užít (25). Nicméně v poslední době je diskutována i varianta přesunu dávkování antihypertenzní terapie na večer. V roce 2019 byla publikována práce, která dokládá, že užívání antihypertenziv na noc zlepšuje kontrolu krevního tlaku a snižuje riziko všechAS kardiovaskulárních příhod o více než 30%ve srovnáníms režimem, kdy jsou užívány ráno (26). Pokudby tedy pacient přešel na večerní režimužívání antihypertenziv, může užívat ve večerních hodinách i kombinovaný preparát se statinem, protože užívání statinů není vázáno na žádnou denní dobu (22–24). Další možností, jak dlouhodobou adherenci zlepšit, je i současné zahájení terapie DLP a hypertenze ve srovnání s tím, kdy je terapie obou těchto rizikových faktorů zahajována s časovým odstupem. Bylo prokázáno, že čím kratší je interval mezi zahájením antihypertenzní a hypolipidemické terapie, tím vyšší byla pravděpodobnost dosažení dobré dlouhodobé adherence k dlouhodobé terapii (18). Pro zahájení te‑ rapie hypercholesterolemie a lehčí formy hypertenze tak lze s výhodou využít např. fixní dvojkombinaci atorvastatinu s perindoprilem, což jsou molekuly, které získaly asi největší množství důkazů z klinických studií. Kombinace statinu s antihypertenzivem je obvykle dostupná v několika dávkových variantách, takže ji lze zvolit na míru konkrétního pacienta.