Vnitřní lékařství 1/2021

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Kdy ukončit léčbu hepatitidy B? | 49 / Vnitř Lék 2021; 67(1): 48–50 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Kdy ukončit léčbu nukleosidovými nebo nukleotidovými analogy uHBeAg pozitivních osob? Hepatologové celého světa se ve své praxi řídí především doporuče‑ ními třech prestižních organizací – Evropské asociace pro studium jater (EASL) (1), Americké asociace pro studium jaterních nemocí (AASLD) (2) a Asijsko‑pacifické asociace pro studium jaterních nemocí (APASL) (3), ze kterých vycházejí národní doporučení včetně českých (4–5). Podle v sou‑ časnosti platných doporučení všech uvedených organizací je klíčovým bodem ztráta HBeAg s/bez objevení protilátek anti‑HBe. Rozdílné názory jsou na délku konsolidační terapie NA po dosažení tohoto základního cíle, aby seminimalizovalamožnost návratu replikace HBV spojené s nárůstem HBVDNA a opětovnou pozitivitouHBeAg. Podle doporučení EASL, AASLD i APASLmá trvat konsolidační terapie nejméně 12měsíců, ale podle APASL jsou preferovány 3 roky léčby. Podle AASLD je alternativou pokračovat v léčbě až do vymizení HBsAg. Délka konsolidační terapie významně ovlivňuje frekvenci relapsů po ukončení léčby NA. Podle výsledků klinické studie negativita HBeAg a nedetekovatelná HBVDNA v plazmě přetrvávaly jen u 26 % pacientů s délkou konsolidační terapie < 12 měsíců, v případě 12–18měsíců stoupla úspěšnost na 39%a při > 18měsících na 71% (Obr. 1). Kromě délky konsolidační terapie ovlivňuje výskyt virologické rekurence i věk pacienta v době dosažení HBeAg sérokonverze. U pacientů 40letých a mladších byla pravděpodobnost návratu signifikantní virové replikace významně nižší než u nemocných starších (Obr. 2) (6). Doporučení pro ukončení léčby NA u osob původně HBeAg pozitivních jsou následující: „ pokud má léčený pacient pokročilou jaterní fibrózu nebo již jaterní cirhózu, léčba senemáukončovat anemocnýbyměl být léčenNA trvale, „ u pacientů s méně pokročilým jaterním procesem, u kterých do‑ šlo ke ztrátě HBeAg a objevení protilátek anti‑HBe (sérokonverze HBeAg), nebo negativitě HBeAg bez pozitivity anti‑HBe závisí roz‑ hodnutí o ukončení léčby NA na věku pacienta: „ pokud je pacient ve věku ≤ 40 let, je možné léčbu ukončit po 12 měsících konsolidační terapie, „ u pacientů starších 40 let je nutno postupovat přísně individuálně, v každém případě je nutná delší doba konsolidační terapie než 12měsíců amožnou alternativou je léčit NA až do vymizení HBsAg. Vždy je nutné po ukončení terapie pečlivě monitorovat hladinu HBV DNA v plazmě, aktivitu alanaminotransferázy (ALT), trvání negativity HBeAg a klinický stav pacienta, aby byla zavčas diagnostikována rekurence virové replikace, dokumentován významný vzestup aktivity ALT (flare) a objevení klinických známek dekompenzace jaterního onemocnění. V případě vzniku těchto virologických, biochemických či klinických projevů obnovené akti‑ vity infekce HBV je nutné ihned znovu zahájit terapii NA (1–5). Kdy ukončit léčbu léčby nukleosidovými nebo nukleotidovými analogy uHBeAg negativních osob? Podle doporučení AASLD mají být HBeAg negativní osoby léčeny až do vymizení HBsAg, dokud nebudou k dispozici přesvědčivé důkazy o možnosti ukončit tuto léčbu i před vymizením HBsAg. Doporučený postup EASL obsahuje možnost ukončení léčby nejméně po 3 letech virologické suprese HBV, pokud nejde o cirhotika. Následné pečlivémoni‑ torování, zda nedošlo po vysazení NA k rekurenci infekce HBV, je nezbytné. Nejméně striktní je doporučení APASL. Pokud není pacient cirhotik, lze u něj ukončit léčbu NA při negativitě HBV DNA plazmě, trvající nejméně 2 roky a zaznamenané během 3 návštěv 6 měsíců od sebe. Za podob‑ ných podmínek je možné ukončit i léčbu kompenzovaného cirhotika, ale v tomto případě je nutné pečlivé monitorování po skončení léčby. Obrázek 3. Typický průběh HBeAg- CHB po vys Limit detekce HBV DNA HBV DNA ALT Riziko závažného flare-up Léčba NA (> 3 roky ) NA Klidová fáze (< 1-12 m ěsíců ) Reaktivační fáze (~ 3 m ěsíce ) Konsolidační fáze (~ 12 m ěsíců ) Time Legenda NA=nukletidová nebo nukleosidová analoga Obr. 3. Typický průběh HBeAg-CHB po vysazení NA (6) Legenda: NA = nukletidová nebo nukleosidová analoga Obrázek 2. Vliv věku na nutnou délku konsolidační terapie po sérokonverzi HBeAg /anti -HBe [6] skupina C: > 40 let A < 15 m . konsolidační léčby skupina B: ≤ 40 let NEBO ≥ 15 m. konsolidační léčby skupina A: ≤ 40 let A ≥ 15 m . konsolidační léčby Měsíce po ukončení léčby Virologická rekurence skupina A vs C: p = 0,014 0 6 12 18 24 30 36 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 Obr. 2. Vliv věku na nutnou délku konsolidační terapie po sérokonverzi HBeAg/anti-HBe (6) . < 12 m ěsíců (n = 39) 12-18 m ěsíců (n = 41) > 18 m ěsíců (n = 21) Délka konsolidační léčby Trvání odpovědi * 6 m po skončení léčby (%) 26 39 71 100 80 60 40 20 0 *HBeAg s érokonverze a nedetekovatelná HBV DNA Obr. 1. Vliv délky konsolidační terapie po sérokonverzi HBeAg/anti-HBe na frekvenci relapsů (6) 1 –