Vnitřní lékařství 1/2021

KAZUISTIKY Fatálna koincidencia inaparentnej SARS‑CoV-2 infekcie a liekovej toxicity v teréne imunosupresie u 33-ročnej ženy | 53 / Vnitř Lék 2021; 67(1): 51–56 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz potvrdili Candidu albicans, tampón tonzíl bol negatívny. U pacientky bola započatá empirická parenterálna antibiotická liečba (Cefuroxim) v kombinácii s antimykotikom podľa citlivosti (Fluconazol). V prie‑ behu štyroch dní u pacientky progredovala slabosť a pridružila sa dušnosť. V liečbe sme pridali parenterálne bronchodilatanciá, systé‑ mové kortikoidy (Dexametazón 4 mg), oxygenoterapiu, so zmenou ATB na Moxifloxacín a Meropenem. V laboratórnom obraze sme za‑ znamenali progresiu CRP (233 mg/l), prokalcitonínu (2,8 ng/ml), 10-ná‑ sobok transamináz a 4-násobný vzostup cholestatických enzýmov (AST 6,91 μkat/l; ALT 2,70 μkat/l, GMT 3,59 μkat/l; ALP 2,44 μkat/l). V krvnom obraze sa prehĺbila leukopénia (1,32 × 10 9 /l) s progresiou lymfopénie (0,18 × 10 9 /l=6,9%), anémie na stredne ťažkú (hemoglobín 91 g/l) a trombocytopénie na ťažký stupeň (39 × 10 9 /l). CT hrudníka realizované na 5. deň hospitalizácie zobrazilo nehomogénne opacity až splývajúce konsolidácie rozmerov 88 × 72 × 60 mm (LL × AP × CC) vpravo v dolnom až strednom pľúcnom poli dorzálne a v menšom rozsahu aj v dorzálnom úseku dolného pľúcneho poľa vľavo s malým fluidotoraxom a akcentáciou retikulárnej intersticiálnej kresby pri bilate‑ rálnej pleuropneumónii, ľahkú hepatosplenomegáliu a malé množstvo tekutiny perikardiálne až mediastinálne (Obr. 2). Opakovane realizované antigénový, protilátkový rýchlotest na COVID-19 ako aj ster z nosohltanu na PCR na 5. deň hospitalizácie boli negatívne. S pretrvávajúcou úvahou o možnej infekcii SARS‑CoV-2 (napriek opakovane negatívnym PCR tes‑ tom) bol konzultovaný pneumológ, ktorý realizoval bronchoalveolárnu laváž (BAL) opäť s negatívnym výsledkom PCR na SARS‑CoV-2. Aj napriek liečbe došlo upacientky kuprogresii dyspnoe s desaturáciou, bez efektu vysoko prietokovej ventilácie, čo vyžiadalo jej preklad na KAIM. Pre nedostatočný efekt neinvazívnej ventilácie bola pacientka na 7. deň hos‑ pitalizácie zaintubovaná, napojená na umelú pľúcnu ventiláciu s potrebou vazopresorickej podpory cirkulácie (Noradrenalín/Dopamín). Na 8. deň hospitalizácie sme na EKG zaznamenali AV‑blok 2. stupňa (Wenckebach), bez sprievodnej bradykardie. Zvýšený NT‑proBNP spolu s nálezomtekutiny perikardiálne až mediastinálne a intermitentným AV‑blokom 2. stupňa poukazovali i na kardiálne postihnutie. Kontrolné CT hrudníka s odstu‑ pom 3 dní odhalilo progresiu bronchopneumónie centrálne perihilózne, obojstranného fluidotoraxu, ascitu, edém cholecysty a črevných kľučiek (Obr. 3). Na odporučenie infektológa sa antibiotická liečba od 8. dňa hospi‑ talizácie potencovala Linezolidom, ktorý bol pre progresiupancytopénie na 4. deň z liečby detrahovaný a iniciovala sa liečba Vankomycínom. Pre nález Acinetobacter baumanii vmateriáli z BAL sa k ATB terapii pridal Colimycín. V ďalšom priebehu u pacientky progredovali zápalové parametre (CRP 341mg/l; prokalcitonín 362,35 ng/ml; IL-6: 22169 ng/l), hyperbiliru‑ binémia (bilirubín celkový 134 μmol/l) a pancytopénia na ťažký stupeň (Leu: 0,69 × 10 9 /l; lymf: 0,39 × 10 9 /l; Hb: 76 g/l; Tr: 20 × 10 9 /l), čo si vyžiadalo opakovanú substitúciu granulocytovým rastovým faktorom, transfúziami erymás a trombocytárnych koncentrátov. V priebehu celej hospitalizá‑ cie u pacientky pretrvávali febrility nad 38 stupňov Celzia s potrebou antipyretickej liečby neprekračujúc odporúčané dávky Paracetamolu (1000mg/24 hod.). Na odporúčanie imunológa bol podávaný intravenóz‑ ny imunoglobulín a imunostimulanciá (lyofilizovaný dialyzát leukocytov). Po 14 dňoch hospitalizácie a multidisciplinárnej intenzívnej kom‑ plexnej liečby vrátane vazopresorickej podpory a UPV dochádza u pa‑ cientky k exitu na respiračné zlyhanie pri bilaterálnej bronchopneumónii a septicko‑toxický šok. Histologické vyšetrenie post mortempreukázalo pozitivitu SARS‑CoV-2 v pľúcnom parenchýme. (Obr. 4 a 5). Napriek tomu pacientka nebola zdrojom infekcie pre ostatných pacientov ani zdravotnícky personál, s ktorýmbola v kontakte. U pacientky boli celkovo realizované 3 PCR testy – dva zo sterov z nosohltana a jeden z BAL, dva antigénové a dva protilátkové testy, všetky s negatívnym výsledkom na SARS‑CoV-2. Diskusia Kazuistika nás upozorňuje na to, že i mladí jedinci s normálnou hmotnosťou môžu byť v čase pandémie COVID-19 ohrození fatálnym rizikom pri spolupôsobení ďalších rizikových faktorov, ako sú napr. pridružené ochorenia alebo imunosupresia. V našom prípade išlo o mladú štíhlu pacientku s miernou formou ulceróznej kolitídy v štá‑ diu remisie na chronickej imunosupresívnej liečbe Azatioprinom. Obr. 1. RTG hrudníka – akcentovaná bronchovaskulárna kresba v dolnom pľúcnom poli bilaterálne Obr. 2. CT hrudníka – bilaterálna pleuropneumónia