Vnitřní lékařství 1/2021

KAZUISTIKY Fatálna koincidencia inaparentnej SARS‑CoV-2 infekcie a liekovej toxicity v teréne imunosupresie u 33-ročnej ženy 54 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(1): 51–56 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz U pacientky sa kumulovalo viacero zdanlivo, z pohľadu mladého člo‑ veka, nevýznamných faktorov: imunosupresia, in vitro fertilizácia, hektický životný štýl (práca v logistike). Pacientka mala pozitívnu cestovateľskú anamnézu (Slovinsko) zhruba týždeň pred začiatkom ochorenia. Infekcia vírusomSARS‑Cov-2 potencovaná imunosupresívnou liečbou bola symp‑ tomatická, avšak ani opakovanými PCR testami sa ju nepodarilo potvrdiť. PCR testy realizované po dvoch týždňoch trvania choroby boli zrejme vykonané v čase diagnostického okna, kedy sa nezistila prítomnosť vírusu, antigénu ani protilátok. Imunosupresia sa podieľala na prehĺbení závažnosti infekcie. Lymfopénia, vysoké hodnoty CRP, D‑diméru, zvýšený prokalcitonín a stredná aktivita transamináz už v čase prijatia do nemocnice poukazovali na indície rozvíjajúcej sa ťažkej formy infekcie SARS‑CoV-2. Vzhľadom na negatívny RTG nález hrudníka ako i sérologický, antigénový a PCR test infektológ nepredpokladal COVID-19 a pacientku odporučil na internú kliniku. Keďže PCR test na SARS‑CoV-2 i protilátkový a antigénový test boli negatívne, v prvé 3 dni hospitalizácie sa pokračovalo v liečbe Azatioprinom v redukovanej dávke 25mg denne. Pre perzistenciu febrilného stavu sa na 4.deň Azatioprin detrahoval z liečby. Azatioprin má dokumentované nežiadúce účinky v zmysle cytopénie, ktorú pacientkamala, s významnou progresiou v terminálnych fázach choroby. Pancytopénia indukovaná Azatioprinombola unašej pacientky potencovanámyelotoxickýmúčinkom Linezolidu ako i supresiou vírusovou infekciou SARS‑CoV-2. Ďalším z agravujúcich faktorov bola in vitro fertilizácia (IVF) týž‑ deň pred objavením sa prvých symptómov. V príprave pred IVF bo‑ la pacientka zaťažená vysokými dávkami kombinácie estrogénov a gestagénov (Estradiol 3 mg 5 dní, pokračujúc 6 mg denne p. o. a Progesteron 2 × 400 mg vaginálne), ktoré z nášho pohľadu boli príči‑ nou mierne zvýšených aminotransferáz už pri prijatí pacientky do ne‑ mocnice. U disponovaných jedincov nie je zriedkavosťou hepatotoxické poškodenie pečene indukované estrogénmi a gestagénmi. Nepriaznivým faktom bola u pacientky reakcia na Fluconazol v zmysle pravdepodobnej hepatotoxicity (DILI). Tento bol podáva‑ ný prvých 5 dní v dennej dávke 200 mg s pokračovaním 400 mg denne parenterálnou formou. Na 7. deň liečby Fluconazolom došlo u pacientky ku 10-násobnému vzostupu hodnôt aminotransferáz a 4-násobnému vzostupu GMT a bilirubínu s objavením ascitu. I keď je hepatálna toxicita po podaní Fluconazolu zriedkavá, občas sa s ňou v klinickej praxi stretneme a je dokladovaná i v Liver‑Tox databáze a vo viacerých kazuistikách. Podľa Šanghajských autorov sa hepatálna dysfunkcia vyskytuje u viac ako 1/3 pacientov s ochorením COVID-19, je spojená s dlhšou dobou hospitalizácie a viaceré štúdie preukazujú ťažší priebeh. K po‑ dobným záverom dospela i metaanalýza štúdií pacientov s COVID-19, ktorá zistila abnormality hepatálnych testov – vzostup AST u 33,3% a ALT u 24,1% prípadov. Viaceré štúdie popísali koreláciu medzi závažnosťou COVID-19 a stupňom hepatálnej dysfunkcie (11–15). Šanghajská štúdia popísala u pacientov s hepatálnou dysfunkciou častejšie prítomné vysoké febrility, vyššie hladiny CRP i prokalcitonínu (16), čo sme pozo‑ rovali i u našej pacientky. Doposiaľ len jedna štúdia popísala akútne hepatálne zlyhanie pri COVID-19 (17). Avšak najčastejšou príčinou smrti pri COVID-19 je respiračné zlyhanie a sepsa. Jedným z prejavov sepsy je i hypoxické poškodenie pečene a vzostup hepatálnych parametrov so zlyhaním jej funkcií pri prebiehajúcej cytokínovej búrke, čo dokladovali extrémne vysoké hodnoty CRP, prokalcitonínu a v terminálnej fáze i IL-6. U našej pacientky sa zhoršenie progresie hepatálneho zlyhania pri‑ sudzovalo do rámca multiorgánového zlyhania. Niektoré kazuistiky preukázali koreláciumedzi lymfopéniou (lymf: < 1,1 × 10 9 /l) a poškodením pečene (18). Lymfopénia sa pozorovala u 63 %–70,3 % pacientov a vý‑ znamná lymfopénia predikovala fatálny priebeh (19). Mierna lymfopénia Obr. 3. CT brucha – hepatosplenomegália, difúzny ascites Obr. 4. Histológia (horný lalok pľúc, HE, 100 × ) – prevažnú časť alveolárnych priestorov vypĺňa edémová tekutina. Prítomný je sýtoeozinofilne farbiaci sa materiál hyalínnych membrán a početné retiazky hyperplastických pneumocytov II. rádu, ktoré sú odlúpené, sú pleomorfné v dôsledku cyto- patického efektu vírusu Obr. 5. Histológia (dolný lalok pľúc, HE, 100 × ) – obraz sekundárnej infek- cie a krvácania do pľúcneho parenchýmu, v alveolárnych priestoroch je zachytený najmä zápalový exsudát – početné neutrofily a hojne nakopené extravazáty erytrocytov