Vnitřní lékařství 1/2021

KAZUISTIKY Fatálna koincidencia inaparentnej SARS‑CoV-2 infekcie a liekovej toxicity v teréne imunosupresie u 33-ročnej ženy | 55 / Vnitř Lék 2021; 67(1): 51–56 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz prítomná už od začiatku hospitalizácie sa u našej pacientky s priebehom ochorenia prehlbovala a predikovala ťažký priebeh spolu s vysokým vstupným CRP aj D‑dimérom. Markerom komplikovaného priebehu je i zvýšená hodnota LDH, ktorá bola vyšetrená v 10. deň hospitalizácie a vysoký IL-6, ktorý dosiahol preterminálne extrémne hodnoty. Imunosuprimovaní pacienti, pacienti po transplantáciách a s vy‑ branými komorbiditami (obezita, diabetes mellitus) sú ohrození rizikom ťažkého priebehu infekcie COVID-19. Podľa SECURE‑IBD databázy bolo infekciou COVID-19 postihnutých 326 pacientov z 32 krajín s maximom (108 pacientov) v USA, z toho 189 pacientov malo Crohnovu chorobu a 135 ulceróznu kolitídu (20). Zuvedenéhopočtu, 61%pacientov bolohospi‑ talizovaných, 7%si vyžiadaloUPV a 9%zomrelo. Medzinárodná organizácia pre IBD vydala detailné odporúčanie ohľadom liečby IBD v čase pandémie COVID-19, podľa ktorej sa pri potvrdení infekcie COVID-19 má prerušiť imunosupresívna aj biologická liečba. Včasné prerušenie imunosupresívnej liečby už pri suspekcii na COVID-19 neprinieslo v našom prípade úspech. Nami referovaná pacientka je príkladom simultánnej kumulácie via‑ cerých rizík: cestovanie do rizikovej oblasti, dlhodobá imunosupresia pri ulceróznej kolitíde, hepatotoxicita indukovaná pohlavnými hormónmi a ak‑ centovaná podanímFluconazolu amyelotoxicita potencovaná Linezolidom a vírusovou infekciou. Nešpecifický črevný zápal môžeme pokladať za hlavnú príčinu dysfunkcie črevných buniek, na ktoré naviazaný vírus SARS­ ‑Cov-2 spustil cytokínovú búrku so snahou uniknúť imunitnej kontrole. Dokladom výraznej alterácie čreva je i CT nález edému črevných kľučiek. Naša pacientka nemala potvrdenú COVID-19 infekciu v priebehu celej hospitalizácie napriek opakovane realizovaným odberom na PCR. Príčin nezistenia COVID-19 infekcie môže byť niekoľko. Nekvalitne odobraný materiál z nosa, avšak proti tomu tvrdeniu je odber z bronchoalveolárnej laváže realizovaný špecialistom – pneumológom. Porucha imunitných funkcií v autoimunitnom teréne pri súčasnej imunosupresii a snaha vírusu uniknúť imunitnej kontrole boli zrejme príčinou nezistenia vírusu. Pacientka sa dostala do nemocnice až po dvoch týždňoch trvania symptómov, kedy je PCR test už zväčša negatívny a protilátkový test v čase prijatia do nemocnice ešte nedetekoval protilátky, prišla teda v okne medzi PCR reaktivitou a vytvorenímprotilátok. Imunosupresívny účinok Azatrioprinu pretrvávajúci i po jeho vysadení bol najpravdepodobnejším dôvodom nepriekazných protilátkových testov. V literatúre sme našli 2 popísané prípady s opakovane negatívnymi PCR testami, bez zjavného vysvetlenia u 32-ročnéhomuža z Číny a 62-ročného Japonca (10, 21). Tieto prípady nie sú ojedinelé. V podobných prípadoch, ak pretrváva klinická suspekcia na COVID-19, je potrebné k pacientovi pristupovať s ochrannými pomôckami a opakovane odoberaťmateriál a po 2. týždni trvania ochorenia uprednost‑ niť sérologické testy. U našej pacientky, zrejme z dôvodu pretrvávajúceho efektu imunosupresie, protilátková odpoveď nebola priekazná. Záver Uvedená kazuistika je námetom na zamyslenie a zvýšenie ostra‑ žitosti pri kumulácii rizikových faktorov aj v prípade mladých osôb s ochorením COVID-19. Imunosupresia môže byť príčinou negatívnych sérologických testov. Myelotoxický vplyv Azatioprinu potencovaný Linezolidom prispeli ku skresleniu klinického i laboratórneho obrazu. Estrogénovo‑gestagénová príprava pred in vitro fertilizáciou zrejme indukovala hepatotoxické poškodenie, prítomné pri prijatí pacientky. Okrem vírusovej infekcie sa na agravácii priebehu ochorenia podieľal Fluconazol hepatotoxickým efektom, ktorý z aspektu vývoja klinického obrazu považujeme za veľmi pravdepodobný. V neposlednom rade, často diskutovaným problémom je tiež kvalita odberu materiálu. Pri dlhšie trvajúcej infekcii (nad 10 dní) a opakovane negatívnych PCR testoch je vhodnejšie použiť sérologický (protilátkový) test. Nemenej zásadnou je informácia verejnosti, a zvlášť pacientov s akou‑ koľvek imunosupresiou, či onkologickou liečbou, o zvýšenom riziku amož‑ nom ťažšom priebehu prípadnej infekcie COVID-19. Dôležitá je osobná ostražitosť s dodržanímsociálneho dištancu, resp. maximalizácia preventív‑ nych opatrení. Podhodnocovanie závažnosti priebehu COVID-19 v dobe pandémie a znižovanie opatrnosti umladých ľudí je významnýmrizikovým faktorom nepriaznivého priebehu aj s možným fatálnym dopadom. LITERATÚRA 1. Hani C, Trieu NH, Saab I et al. COVID-19 pneumonia: A review of typical CT findings and differential diagnosis. Diagnostic and Interventional Imaging 2020; 101(5): 263-268. <htt‑ ps://doi.org/10.1016/j.diii.2020. 03. 014>. 2. COVID -19 Situation Dashboard. European Centre for Disease Prevention and Control. [cit. 2020-12-03].< https://www.ecdc.europa.eu/en/covid-19-pandemic 3. Raghu G, Wilson KC. COVID-19 interstitial pneumonia: monitoring the clinical course in survivors. The Lancet Respiratory Medicine 2020; 8(9): 839-842. <https://doi.org/10.1016/ S2213-2600(20)30349-0>. 4. Feng Z, Yu Q, Yao S et al. Early prediction of disease progression in COVID-19 pneumo‑ nia patients with chest CT and clinical characteristics. Nat Commun 2020; 11: 4968. <htt‑ ps://doi.org/10.1038/s41467-020-18786-x>. 5. Wang W, Xu Y, Gao R et al. Detection of SARS‑CoV-2 in Different Types of Clinical Speci‑ mens. JAMA 2020; 323(18): 1843-1844. <https://doi:10.1001/jama.2020.3786>. 6. Yang Y, Yang M, Shen C et al. Evaluating the accuracy of different respiratory specimens in the laboratory diagnosis and monitoring the viral shedding of 2019-nCoV infections. medRxiv 2020. <https://doi:10.1101/2020. 02. 11.20021493v2>. 7. Zhao J, Yuan Q, Wang H et al. Antibody Responses to SARS‑CoV-2 in Patients with Novel Coronavirus Disease 2019. Clin Infect Dis 2020; 71(16): 2027–2043. <https://doi: 10.1093/cid/ciaa344>. 8. Borges do Nascimento IJ, Cacic N, Abdulazeem HM et al. Novel Coronavirus Infection (COVID-19) in Humans: A Scoping Review and Meta‑Analysis. J Clin Med 2020; 9(4): 941. <https://doi.org/10.3390/jcm9040941>. 9. Lechien JR, Chiesa‑Estomba CM, De Siati DR et al. Olfactory and gustatory dysfuncti‑ ons as a clinical presentation of mild‑to‑moderate forms of the coronavirus disease (CO‑ VID-19): a multicenter European study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2020; 277(8): 2251–2261. <https://doi: 10.1007/s00405-020-05965-1>. 10. Chen LD, Li H, Ye YM et al. A COVID-19 patient with multiple negative results for PCR assays outside Wuhan, China: a case report. BMC Infectious Diseases 2020; 20(517). <htt‑ ps://doi.org/10.1186/s12879-020-05245-7>. 11. Huang C, Wang Y, Li X et al. Clinical features of patients infectedwith 2019 novel coronavirus inWuhan, China. Lancet 2020; 395: 497–506. <https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)30183-5>. 12. Zhang W, Du RH, Li B et al. Molecular and serological investigation of 2019-nCoV infec‑ ted patients: implication of multiple shedding routes. Emerg Microbes Infect 2020; 9(1): 386–389. <https://doi.org/10.1080/22221751.2020.1729071>. 13. Zhang C, Shi L, Wang FS. Liver injury in COVID-19: management and challen‑ ges. Lancet Gastroenterol Hepatol 2020; 5(5): 428–430. <https://doi: 10.1016/S2468- 1253(20)30057-1>. 14. Li L, Li S, Xu M et al. Risk factors related to hepatic injury in patients with corona virus disease 2019. medRxiv 2020. <https://doi: 10.1101/2020. 02. 28.20028514>. 15. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med 2020; 382: 1708–1720. <https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032>. 16. Fan Z, Chen L, Li J et al. Clinical Features of COVID-19-Related Liver Functional Abnor‑ mality. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2020; 18(7): 1561–1566. <https://doi.or‑ g/10.1016/j.cgh.2020. 04. 002>. 17. Wander P, Epstein M, Bernstein D. COVID-19 Presenting as Acute Hepatitis. Am J Gast‑ roenterol 2020; 115(6): 941–942. <https://doi: 10.14309/ajg.0000000000000660>. 18. Alqahtani SA, Schattenberg JM. Liver Injury in COVID-19: The current evidence. UEG Journal 2020; 8(5): 509–519. <https://doi.org/10.1177/2050640620924157>.