Vnitřní lékařství 1/2021

KAZUISTIKY Překryvný syndrom SLE – ANCA asociovaná vaskulitida 60 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(1): 58–61 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz (norma 0–20 U/ml), anti ssDNA > 200 U/ml (norma 0–20 U/ml), anti‑ nukleosomálních protilátek > 200 U/ml (norma 0–20 U/ml), vysoké CIK (143 U, norma 0–50 U), konsumpci C3 (0,41 g/l, norma 0,98–1,97 g/l) a C4 (0,07 g/l, norma 0,12–0,40 g/l) složky komplementu. Pozitivní byly i anti Ro a anti La protilátky. Nebylo prokázáno lupus antikoagulans, rovněž tak i antikardiolipinové protilátky byly negativní. Zároveň byla hlášena i pozitivita ANCA protilátek, a to protilátek proti myeloperoxi‑ dáze (12,9 U/ml, norma do 5 U/ml). Pacientka tedy splňuje klasifikační kriteria EULAR/ACR z r. 2019 pro SLE (7, 8), rovněž tak je však jednoznačná i diagnóza ANCA asociované vaskulitidy s postižením ledvin s rychle pro‑ gredující pauciimunní nekrotizující glomerulonefritidou se srpky. Bylo pokračováno v terapii vysokými dávkami glukokortikoidů, po ukončení pulzní terapie byla převedena na perorální podání s postupnou redukcí dávek. Vzhledem k závažnému postižení ledvin byla zahájena indukční léčba pulzy cyklofosfamidu v dávce 15 mg/kg v měsíčních intervalech, zahájena terapie hydroxychlorochinem v dávce 400 mg denně. Pro progresi nefrotického syndromu byly podány infuze s albuminem a furosemidem a ACE‑inhibitor. Pacientka byla ve stabilizovaném stavu propuštěna, postupně absolvovala celkem 6 pulzů cyklofosfamidu, po ukončení indukční terapie byla nasazena udržovací terapie mykofeno‑ látem mofetilem v dávce 2 g denně. Při poslední ambulantní kontrole v lednu 2021 je pacientka nadále stabilizovaná, kromě větší únavnosti bez klinických potíží, laboratorní nálezy jsou stacionární, bez progrese. Diskuze Systémový lupus erytematodes je autoimunní zánětlivé onemoc‑ nění, které je často charakterizované multiorgánovým postižením. U pacientů nacházíme celé spektrum orgánově nespecifických au‑ toprotilátek, výskyt ANCA protilátek je u SLE poměrně častý, jejich přítomnost byla zaznamenána až u 24–31 % pacientů; v jedné ze studií u pacientů s biopticky verifikovanou lupusovou nefritidou byly ANCA protilátky přítomny dokonce u 37,3 % pacientů, a to s predominancí pANCA (54,5 %), ve všech případech byla zároveň přítomna i pozitivita ANA (9, 10, 11). Malá retrospektivní studie u 23 pacientů s proliferativní lupusovou nefritidou prokázala u 91 % pacientů vyšší hladiny pANCA protilátek již 1–4 roky před diagnózou ve srovnání s pacienty se SLE bez lupusové nefritidy (12). Rutinní testování ANCA se však u pacientů se SLE nedoporučuje, nemají žádný význam v diagnostice SLE, jejich titry nekorelují vý‑ znamně s distribucí a tíží orgánového poškození a rovněž tak nebyla ani prokázána asociace mezi titrem ANCA protilátek a aktivitou one‑ mocnění. Data z recentní retrospektivní studie sledující 283 pacientů s lupusovou nefritidou, z nichž bylo 36 ANCA pozitivních, prokazují vyšší titry anti dsDNA protilátek, nižší hladiny sérového hemoglobinu a horší renální funkce u ANCA pozitivních jedinců. Tito také méně často než ANCA negativní pacienti dosahují remise onemocnění (76,1 % vs. 69,4 %, p < 0,001). ANCA pozitivita byla navíc nezávislým riziko‑ vým faktorem úmrtí těchto pacientů (13). Pozitivita ANCA protilátek tedy může do jisté míry predikovat horší průběh lupusové nefritidy a zvyšovat riziko jejího rozvoje. ANCA asociované vaskulitidy tvoří skupinu systémových vaskulitid postihujících malé a střední cévy. Klinicky rozlišujeme tři základní typy – granulomatózu s polyangiitidou (dříve známa jako Wegenerova granu‑ lomatóza), mikroskopickou polyangiitidu a eosinofilní granulomatózu s polyangiitidou (dříve známa jako syndrom Churgův‑Straussové). Jak již název napovídá, pro tuto skupinu chorob je typická pozitivita protilátek, které jsou namířeny proti cytoplazmatickým proteinům neutrofilních leukocytů (antineutrophil cytoplasmic antibodies – ANCA), nejčastěji proti myeloperoxidáze (MPO) a proteináze 3 (PR3). Pro PR3-ANCA je charakteristická cytoplazmatická fluorescence neutrofilů (cANCA), jsou přítomny u 85–95 % pacientů s granulomatózou s polyangiitidou, pro MPO‑ANCA je charakteristický perinukleární typ fluorescence (pANCA), jejich přítomnost je typická pro onemocnění mikroskopickou polyan‑ giitidou (70 %) a eozinofilní granulomatózou s polyangiitidou (40–50 % případů) (14, 15). ANCA protilátky se mohou kromě AAV a dalších rev‑ matických chorob vyskytovat i u dalších onemocnění, jako např. IBD či u některých infekčních onemocnění (TBC, endokarditidy) Systémový lupus erytematodes i ANCA asociované vaskulitidy jsou relativně vzácná onemocnění, jejich vzájemná koincidence je popisována vzácně. Pacienti se SLE/AAV overlap syndromem jsou pře‑ vážně ženy, nejčastějšími manifestacemi jsou kloubní, kožní a renální postižení, vaskulitida nejčastěji probíhá pod obrazem mikroskopické polyangiitidy (16). Ve velkém souboru pacientů se SLE a AAV, kteří měli mezi lety 1995–2014 provedenu renální biopsii, bylo celkem 8 pacientů s overlap syndromem SLE/AAV. Ve všech případech se jednalo o ženy, AAV se vyskytla jak před diagnózou SLE (n = 3), tak i po diagnóze SLE (n = 3), ve dvou případech byl výskyt současný, stejně jako u naší pacientky. Všichni pacienti měli prokázanou pozitivitu ANA protilátek, u 7 z nich byla přítomna pozitivita pANCA protilátek, 5 pacientů mělo biopticky prokázanou pauciimunní glomerulonef‑ ritidu, ve třech případech byla přítomna lupusová nefritida (II. a IV. typu). Kromě těchto pacientů bylo systematickým studiem literatury nalezeno dalších 31 pacientů s overlap syndromem SLE/AAV, jejichž charakteristika byla obdobná (4). I v dalších kazuistických sděleních pak bylo u pacientů s překryvným syndromem SLE/AAV popisováno téměř vždy postižení ledvin buď lupusovou nefritidou či pauciimunní glomerulonefritidou (17), často v kombinaci s postižením plic (18), těžkým kožním postižením (19) nebo s hematologickým postižením (trombotická trombocytopenická purpura) (6). Terapie těchto stavů se řídí doporučeními pro léčbu systémového lupus erytematodes (20) a pro léčbu ANCA asociovaných vaskulitid (21), vždy je nutno brát v potaz nejzávažnější typ orgánového postižení. Léčba se rozděluje na fázi indukční směřující k navození kompletní či parciální remise choroby a léčbu udržovací charakterizovanou méně agresivní imunosupresí. Specifickou situaci pak představuje léčba relapsu aktivity nemoci. U obou chorob hraje stále významnou roli v indukční terapii podání intravenózního cyklofosfamidu, v případě AAV je jeho registrovanou alternativou podání rituximabu, zatímco u SLE představuje rituximab léčbu „off label“ podávanou při selhání klasické imunosuprese. I z těchto důvodů padla volba terapie v prezentované kazuistice na osvědčený cyklofosfamid. Neléčené nebo pozdě léčené onemocnění má vysokou morbiditu a mortalitu, pacienti mají zvýšené riziko kardiovaskulárních chorob, sekundárních infekčních komplikací a rozvoje malignit.