Vnitřní lékařství 2/2021

KAZUISTIKY Primárna pneumokoková peritonitída s fulminantným priebehom E36 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(e2): e34–e37 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz márnej pneumokokovej peritonitídy od 1925 do 1955 a iba 6 prípadov od 1956 do roku 1970. Na nižšej incidencii pneumokokových infekcií sa takisto spolupodieľa plošné zavedenie očkovania konjugovanou polysacharidovou vakcínou u detí, spočiatku 7-valentnou vakcínou a napokon v roku 2010 vakcínou proti trinástim sérotypom Streptococcus pneumoniae . Imunizácia detí má nepriamy efekt aj na dospelú po- puláciu v rámci komunitnej imunity (9). Plošné očkovanie totiž vedie k nižšiemu výskytu asymptomatickej kolonizácie sliznice nazofaryngu (tzv. nosičstvo) a okrem toho pozorujeme výrazný pokles rezistencie pneumokokov k antibiotikám vrátane penicilínu (10, 11). Sérotypov je známych 97, väčšinu infekcií u ľudí vyvoláva približne 20 až 30 sérotypov, ktoré vykazujú významnú invazivitu. Dostupnými vakcínami môžeme pokryť maximálne 23 sérotypov pneumokokov a to ideálne kombiná- ciou 13-valentnej konjugovanej vakcíny, ktorá zanecháva dlhodobú imunitu a má výborné dáta o bezpečnosti aj účinnosti, a 23-valentnou polysacharidovou vakcínou. To však znamená, že aj očkovaný jedinec môže ochorieť invazívnym pneumokokovým ochorením (IPO) (12). Primárna pneumokoková peritonitída patrí medzi IPO, ktoré naj- častejšie postihuje malé deti do 5 rokov veku a seniorov starších ako 65 rokov. IPO definujeme ako závažné ochorenie s laboratórnym dôkazom pneumokoka z klinického materiálu, ktorý je za normálnych podmi- enok sterilný. V roku 2019 bolo v Českej republike evidovaných 483 prípadov IPO, celková chorobnosť bola 4,5/100 000 obyvateľov, vekovo špecifická chorobnosť u detí pod jeden rok sa oproti roku 2018 zvýšila z 8,8/100000 obyvateľov na hodnotu 9,7/100000 obyvateľov, vo vekovej skupine 1–4 roky mala v roku 2019 hodnotu 4,4/100 000 obyvateľov (v roku 2018 3,4/100 000 obyvateľov). Celková chorobnosť vo vekovej skupine nad 65 rokov dosiahla 12,8/100 000 obyvateľov. Celková smrt- nosť mala v roku 2019 hodnotu 18%, čo je takisto ako v roku 2018 (13). Dugi et al. (7) rozdelil primárnu pneumokokovú peritonitídu na dve skupiny, prvá ako komplikácia preexistujúcej peritoneálnej abnormality, akou je ascites, a druhá ako vznikajúca de novo u zdravých pacientov. V prvom prípade teda môžeme hovoriť o spontánnej bakteriálnej peritonitíde. V 75% je spontánna bakteriálna peritonitída spôsobená fakultatívne anaeróbnymi mikroorganizmami črevnej mikroflóry (najmä Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae , pomenej Enterobacter ), v 25% Streptococcus sp. a enterokokmi, čiže grampozitívnymi kokmi (3). Patofyziológia týchto dvoch skupín primárnej pneumokokovej peritonitídy nie je stále úplne objasnená. Pneumokoky primárne kolo- nizujú horné dýchacie cesty vrátane paranazálnych dutín a stredoušnej dutiny, takisto boli popísané prípady kolonizácie vaginálnej sliznice a aj intrauterinného telieska. Predpokladá sa teda, že pneumokoky spôsobujú infekciu peritoneálnej dutiny hematogénnym presunom, ascendentnou cestou cez pohlavnú sústavu u žien alebo prestupom pri infekcii intraabdominálneho orgánu (2, 6, 7, 14). Primárna pneumokoková peritonitída bez predisponujúcich fakto- rov je u zdravých dospelých ľudí vzácna diagnóza. Vyskytuje sa takmer výhradne u žien a preto je predpokladanou cestou vstupu infekcie práve ženská pohlavná sústava (2, 4, 7). Ako už bolo uvedené, Streptococcus pneumoniae môže byť komenzálom vaginálnej flóry, vzniku ascendent- nej infekcie napomáha intrauterinné teliesko či vaginálny pôrod (7, 15), ako ukazuje aj naša kazuistika. Hematogénny presun zo vzdialeného ložiska, akým je zápal pľúc, môže byť takisto príčinou, tieto prípady sú však referované zriedka (2). Našu pacientku mohol k tak ťažkému priebehu infekcie disponovať aj fyziologický imunodeficit, týkajúci sa predovšetkým bunečnej imunity, v gravidite a v skorom postpartálnom období. Z hľadiska diagnostiky primárnej pneumokokovej peritonitídy ne- existujú jednoznačné príznaky alebo ich súbor, ktoré môžu napomôcť v stanovení správnej diagnózy. Diagnostika u zdravých ľudí je preto náročná. Klinický obraz je nešpecifický, prejavmi sú bolesti brucha v hypogastriu, febrílie a palpačná bolestivosť brucha pri vyšetrení, priebeh môže byť až s obrazom septického stavu. Diferenciálna dia- gnostika zahrňuje akútnu apendicitídu, zápalové ochorenie panvy či divertikulitídu (4). Klinické stanovenie diagnózy primárnej pneumoko- kovej peritonitídy je väčšinou bez laparotómie nemožné (16). Kultivácia a sérotypizácia Streptococcus pneumoniae môže byť pri prebiehajúcej antibiotickej terapii náročná, v súčasnosti však môžeme využiť aj mož- nosť diagnostiky pneumokoka v peritoneálnej tekutine prostredníctvom polymerázovej reťazovej reakcie (PCR) (14, 17). Vzhľadom k početnosti sa myslí častejšie na sekundárnu peritonitídu, ak by sa zaviedlo plošné vy- šetrovanie antigénu pneumokokov v moči u peritoneálnych pacientov, mohlo by to výrazne diagnostiku urýchliť, spresniť a viesť k cielenejšej antibiotickej liečbe. Z hľadiska terapeutického postupu je v prvom rade potrebné vylúčiť sekundárnu peritonitídu, čomu v súčasnosti napomáha negatívny nález na CT vyšetrení. Základom manažmentu primárnej pneumokokovej peritonitídy je kombinácia antibiotickej terapie a správne načasovanej chirurgickej revízie. Pri vylúčení sekundárnej peritonitídy a miernom priebehu je doporučená antibiotická terapia. U pacientov nereagujú- cich na antibiotickú terapiu alebo pri septickom stave či fulminantnom priebehu so septickým šokom je chirurgická revízia správnym prístupom (2, 4). Alternatívnou možnosťou k otvorenému prístupu je laparosko- pický prístup s peritoneálnou lavážou a drenážou (16). Empirická antibiotická terapia do získania výsledkov kultivácie a citli- vosti sa odráža od lokálnej situácie s ohľadom na surveillance antibiotic- kej rezistencie pneumokokov. Vo svete už boli identifikované multirezis- tentné kmene Streptococcus pneumoniae s rôznou prevalenciou výskytu (2, 4). V Českej republike pozorujeme klesajúci trend výskytu rezistencie k penicilínu a naopak narastajúcu rezistenciu k makrolidom, v roku 2017 bola rezistencia k penicilínu u pneumokokov zaznamenaná v 1,2% prípadov (18). V krajinách s nízkym výskytom penicilínovej rezistencie, akou je aj Česká republika, predstavujú penicilíny antibiotikum voľby. V krajinách kde je prevalencia rezistentných pneumokokov vysoká, sú antibiotikami voľby cefalosporíny tretej generácie (2). V prípade našej pacientky sa vykultivoval pneumokok citlivý na penicilín, ale antibiotická liečba nebola deeskalovaná kvôli rozhodnutiu konzultovaného antibio- tického centra, ktoré odporučilo liečbu cefalosporínmi V. generácie. Samotná manifestácia pneumokokovej infekcie v podobe IPO (pneumónia s bakteriémiou, meningitída, primárna pneumokoková sepsa či primárna bakteriálna peritonitída so septickým stavom) by mala automaticky znamenať nutnosť očkovania daného pacienta po stabilizácii stavu, aby sa predišlo ďalšej atake IPO spôsobenej iným sérotypom (19).