Vnitřní lékařství 2/2021

HLAVNÍ TÉMA Imonoglobulin G4 asociované onemocnění v gastroenterologii | 79 / Vnitř Lék 2021; 67(2): 76–83 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Epidemiologie Recentně byla stanovena prevalence onemocnění v roce 2016 v Japonsku na 10,1 na 100 000 obyvatel a incidence na 3,1 případů na 100 000 obyvatel ročně; průměrný věk v době diagnózy byl 64,8 let a poměr můžu a žen byl 3 : 1 (4). Ve srovnání s předchozí studií z roku 2011 se za pět let počet pacientů více než zdvojnásobil (z 5 745 přípa- dů narostl na 13 436) (24). Epidemiologická data z Evropy jsou velice sporá. Roční incidence onemocnění v Rhine‑Neckar regiónu v jihozá- padním Německu byla odhadnuta na 0,29 na 100 000 obyvatelů (25). V regionu jižní Moravy byla AIP zjištěna u 4,7 % pacientů sledovaných s diagnózou idiopatické chronické pankreatitidy (26). Klinický obraz Symptomatologie Klinická manifestace AIP je dána povahou nemoci a anatomií, z příznaků je nejčastější ikterus (35–70 %), který je podmíněn buď fokálním (v hlavě) nebo difuzním zvětšením pankreatu, popřípadě může být manifestací přidruženého postižení žlučového stromu v rámci IgG4-RD, které je přítomno u 40–80 % pacientů s AIP a je nejčastějším extrapankreatickým postižením u pacientů s AIP (24, 27–29). Mezi další symptomy patří bolest břicha nebo bolesti zad, popřípadě váhový úbytek (přítomný až u 25 % pacientů); manifestace onemocnění obrazem akutní pankreatitidy je považována za vzácnou, v některých kohortách ale dosahuje až 22 % (27, 29). Mezi další proje- vy patří funkční postižení žlázy (diabetes nebo steatorea), až třetina pacientů ale může být asymptomatických (4). Sérologie Zvýšení sérové hladiny IgG4 nad 1,35 g/l je přítomno u přibližně dvou třetin pacientů, až 20 % nemocných s AIP ale může mít hodnoty v mezích normy (30). Z dalších laboratorních nálezů byla u pacientů s AIP zaznamenána pozitivita autoprotilátek proti karbonanhydráze, laktoferinu, mitochondriím (AMA), hladkému svalu (ASMA), tyreoglobulinu nebo proteinu vážícího plasminogen (PBP) (29, 31). U řady z nich ale následující studie nedokázaly replikovat jejích diagnostický potenciál a v klinické praxi se rutinně nevyužívají (32, 33). U pacientů s AIP mohou být rovněž detekovány antinukleární protilátky (ANA) a revmatoidní faktor (RF) (34). Zobrazovací metody a endoskopie Pro stanovení diagnózy AIP je stěžejní zhodnocení morfologie paren- chymu i pankreatického vývodu. Sonografie je levná a dostupnámetoda, kterou lze zaznamenat zvětšený, difuzně hypoechogenní pankreas, větši- nou ale neumožňuje řádné zobrazení pankreatického vývodu. Tomografické metody jako CT a MRI umožňují lepší posouzení pří- tomnosti parenchymatózních změn sugestivních pro AIP, kterými jsou (I.) difuzní nebo (multi)fokální zvětšení pankreatu se ztrátou lobulizace (sausage‑like pankreas), (II.) obdelníkový tvar kaudy pankreatu (cut‑tail příznak), (III.) přítomnost diskrétního peripankreatického lemu nebo sytí- cího se pouzdra (capsule sign) a nakonec MR obraz (IV.) difuzně snížené intenzity signálu na T1 vážených obrazech, lehce zvýšené na T2 obrazech a postkontrastní nepravidelné tečkované sycení v pozdní arteriální fázi (15). Změny na pankreatickém vývodu pozorované při MR nebo en- doskopické cholangiografii svědčící pro AIP jsou (I.) zúžení dlouhého segmentu (≥ 1/3 délky) vývodu bez proximální dilatace, (II.) postižení vícero segmentů pankreatického vývodu s interponovaným normál- ním vývodem (tzv. skip lesions), (III.) viditelné lumen wirsungu nebo choledochu procházejícího fokální expanzí pankreatu (tzv. duct­ ‑penetrating sign) a (IV.) hladké pozvolné zvětšení průsvitu pankre- atického vývodu postupující proximálně od léze (icicle sign) (15). Důležitou roli v diagnostice AIP má i endosonografie (EUS), která umožní zhodnocení jak parenchymatózních, tak i duktálních změn a rovněž umožňuje odběr biologického materiálu k histopatologickému vyšetření (35). Diagnostická kritéria Výše uvedené typické nálezy na zobrazovacích metodách nejsou přítomny u všech pacientů, stanovení diagnózy AIP je často obtížné a vyžaduje komplexní přístup. Od rozpoznání nemoci byla publiko- vána řada diagnostických kritérií, v západních zemích jsou nejčastěji používaná HISORt kritéria (název je v anglickém jazyku mnemonický pro sledované parametry) a mezinárodní konsenzuální diagnostická kritéria (ICDC) (36, 37). Oba systémy hodnotí histologický nález (H), morfologii pankreatického parenchymu a vývodu na zobrazovacích metodách (I), serologický nález (S), přítomnost postižení jiných orgánů (OOI) a odpověď na kortikoterapii (Rt). V ICDC kritériích exis­ tují pro každý sledovaný parametr dvě úrovně průkaznosti, jejíchž kombinací je možné určit pravděpodobnou či definitivní diagnózu AIP 1. typu (viz Tab. 1. a–b). Doporučený postup pro diagnostiku AIP v České republice byl vypracován v roce 2015 (38). Tab. 2. Odlišnosti v klinickém obrazu autoimunitní pankreatitidy a kar- cinomu pankreatu Autoimunitní pankreatitida Karcinom pankreatu Demografie starší pacient (M >> Ž) starší pacient (M > Ž) Symptomatologie „ bolest břicha méně častá častá „ kachexie vzácná častá „ ikterus častý, undulující častý, progredující Sérologie „ sIgG4 ≥ 1,35 g/l ≈ 70 % ≈ 10 % „ Ca 19–9 ≤ 74 U/ml ≈ 75 % ≈ 25 % Zobrazovací vyšetření „ parenchym „ difuzní postižení > fokální (70 : 30) „ capsule sign „ fokální >>> difuzní „ hyperdenzní lem na nativním CT s nasycením ve venózní fázi „ vývod „ typicky absence proximální dilatace „ dilatace postranních vývodů „ penetrating duct sign „ obvykle proximální dilatace „ obliterace postranních vývodů tumorem „ double duct sign Odpověd na kortikoterapii ≈ 100% obvykle žádná M: muž; Ž: žena; sIgG4: sérová koncentrace IgG4