Vnitřní lékařství 2/2021

HLAVNÍ TÉMA Imonoglobulin G4 asociované onemocnění v gastroenterologii 80 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(2): 76–83 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Diferenciální diagnostika Klinickým obrazem (starší pacient s bezbolestným ikterem a expanzí pankreatu) AIP sugestivně napodobuje karcinom pankreatu (KP), odli- šení těchto onemocnění bývá často velmi obtížné (Tab. 2) (39). Zvýšení sérové hladiny IgG4 není exkluzivní pro AIP, hodnota nad 1,4 g/l byla zaznamenána i u 10 % pacientů s KP, u 1 % i nad dvojnásobek normy (40). Zavedeným a levným laboratorním vyšetřením při podezření na KP je stanovení hladiny Ca19-9, která ale může být zvýšená i u (ikteric- kých) pacientů s AIP. Recentně bylo publikováno několik prací s mezní hladinou Ca19-9 od 74 do 306 U/ml, která dokázala odlišit KP od AIP se senzitivitou 73–56% a specificitou 74–96% (41, 42), tato zjištění ale nebyla prozatím validována dalšími studiemi. Důležité je pečlivé zhodnocení nálezů zobrazovacích metod, kde lze pozorovat řadu odlišností, v případě fokální expanze je pravidlem provedení EUS s odběrem biopsie. Nápomocné v odlišení karcinomu a AIP je posouzení odpovědi na kortikoterapii. Pacient, u kterého nelze na základě provedených vyšetření s velkou pravděpodobností vyloučit KP, je indikován k chirurgické léčbě, a to i za cenu „zbytečného výkonu“, prokáže‑li se v resekátu AIP. Prognóza a komplikace onemocnění V průběhu onemocnění může dojít k rozvoji funkčního postižení žlázy, diabetes mellitus byl v průběhu sledování zaznamenán u 39–57 % pacientů, 34–82 % pacientů vyvinulo exokrinní pankreatickou insufici- enci (43). U řady pacientů lze pozorovat morfologické změny pankreatu. Atrofie žlázy, pravděpodobně odpovídající „vyhořelé“ fázi onemocnění, je přítomna přibližně u 30 % z nich, litiáza byla detekována u 5–40 % nemocných a zobrazovací kritéria diagnózy chronické pankreatitidy splní až 22 % pacientů s AIP (44–46). Aktuálním tématem je výskyt maligních onemocnění u pacientů s IgG4-RD, řada studií totiž ukázala vyšší incidenci zhoubných nádorů ve srovnání s obecnou populací (15). Pro toto pozorování není jasné vysvětlení, jedna z hypotéz přepokládá IgG4-RD jako paraneoplastický fenomén a je založena na nálezu zvýšeného výskytu nádoru zejména v prvním roce od diagnózy IgG4-RD a absenci relapsu onemocnění po úspěšné léčbě malignity (47). Jiným vysvětlením ale může být pečlivé sledování pacientů s diagnózou IgG4-RD a tudíž časnější a četnější záchyt malignity. Obdobné analýzy v kohortách pacientů s AIPmají rozporuplné výsledky, tři z pěti retrospektivních analýz zvýšené riziko nepotvrdily (15). V kontextu AIP je pak studovaným fenoménemvýskyt KP, a to i vzhledem k známému zvýšenému riziku této malignity u pacientů s chronickou pankreatitidou (48). V literatuře byla publikována řada případů koincidence AIP a KP (43, 49). V retrospektivní analýze z našeho pracoviště byla AIP zjištěna u 15 (5,1 %) z 295 pacientů po resekci pankreatu pro podezření nádor, u šesti z nich (40 %) byl v resekátu nalezen synchronní KP (50). V longitudinálních kohortách byla zaznamenána incidence 0–4,8 % (51, 52), zvýšené riziko KP u pacientů s AIP ale prozatímnebylo prokázáno. Zajímavý je nález recentní národní japonské studie, kdy bylo popsáno 18 případů KP v 1370 analyzovaných případech AIP (tzn. 1,3 %) a KP byl příčinou úmrtí u čtvrtiny ze všech zemřelých pacientů (4). Navzdory výše uvedenému je prognóza onemocnění dobrá a dlou- hodobé přežití pacientů s AIP je srovnatelné s obecnou populací (51). IgG4-asociovaná cholangitida Terminologie IgG4-asociovaná cholangitida (IAC) byla rozpoznána jako sou- část IgG4-RD syndromu teprve v roce 2004 (53, 54). Dle recentních evropských doporučení je vhodné pro onemocnění používat termín „IgG4-related cholangitis“, bez adjektiva „sclerosing“. Tato změna má odrážet obvykle benigní průběh onemocnění a absenci pokročilých změn u léčených pacientů (15). Epidemiologie V současnosti není dostupná žádná epidemiologická studie zabý- vající se cíleně IAC, nicméně extrapolací dat z kohort pacientů s AIP byla prevalence v Japonsku odhadnuta na 2 případy na 100 000 oby- vatel (55). IAC je onemocnění výrazně častěji postihující muže (s po- měrem 4 : 1 až 8 : 1 k ženám), diagnostikováno pouze u dospělých, nejčastěji v šesté a sedmé dekádě, a je velmi často (90 %) asociováno s AIP 1. typu (56, 57). Pro případy IAC bez AIP bylo zavedeno označení „izolovaná IAC“ (58). Klinický obraz Symptomatologie Onemocnění se nejčastěji manifestuje ikterem, mezi další projevy patří pruritus, bolesti břicha, váhový úbytek nebo bakteriální cholan- gitida. Frekvence příznaků a symptomů je v publikovaných pracích značně variabilní. V retrospektivní (japonské) kohortě 527 pacientů byl ikterus zaznamenán v 35 % případů, pruritus u 13 % a bolest Tab. 3. Japonská diagnostická kritéria IgG4 asociované cholangitidy (upraveno dle Ohara et al., 2012) Diagnostické parametry 1. difuzní nebo segmentální zůžení intra- a/nebo extrahepatálních žlučovodů s rozšířením stěny žlučovodů 2. zvýšení koncentrace sérové IgG4 nad 1,35 g/l 3. koincidence s autoimunitní pankreatitidou, IgG4 asociovanou dakryoadenitidou/sialoadenitidou a IgG4 asociovanou retroperitoneální fibrózou 4. histopatologický nález: „ A fibróza s nápadnou lymfocytární a plazmocytární infiltrací „ B přítomnost infiltrace IgG4+ plazmatickými buňkami (>10/HPF) „ C storiformní fibróza „ D obliterativní flebitida Doplňkový parameter: efektivita kortikoterapie (podmínkou zahájení je vyloučení nádoru pankreatu nebo žlučovodů na expertním pracovišti) Diagnóza definitivní 1 + 3 1 + 2 + 4 A, B 4 A, B, C 4 A, B, D pravděpodobná 1 + 2 + odpověď na kortikoterapii možná 1 + 2 HPF: high-power field