Vnitřní lékařství 2/2021

HLAVNÍ TÉMA Imonoglobulin G4 asociované onemocnění v gastroenterologii | 81 / Vnitř Lék 2021; 67(2): 76–83 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz břicha u 11 % pacientů. Onemocnění bylo asymptomatické až u čtvrtiny pacientů – 95 % z nich ale mělo postižení jiného orgánu v rámci IgG4-RD (59). Naproti tomu v recentní studii ze Spojených států bylo z 89 pacientů asymptomatických pouze 6 % a ikterus byl přítomen až u 88 % z nich (60). Sérologie Zvýšení sérové hladiny IgG4 je přítomno u 90 % pacientů s IAC (61), z dalších laboratorních parametrů může být detekována hypergama- globulinemie (50 %), zvýšení celkového IgG (6–70 %), pozitivita ANA (40–50%) nebo RF (20 %) a periferní eozinofilie (15–25 %) (62). Zobrazovací metody a endoskopie Sonograficky lze u pacientů s IAC pozorovat koncentrické zesílení stěny žlučovodů (intra- a/nebo extrahepatálních), obvykle s prů- chodným lumen (63). Při časté asociaci onemocnění s AIP je možné touto metodou zaznamenat pankreatopatii, pro zhodnocení nálezu na pankreatu (a k případné detekci jiných intraabdominálních mani- festací IgG4-RD) je ale vhodnější počítačová tomografie. Na CT svědčí pro IAC zvýšené sycení v pozdní arteriální fázi, homogenně zvýšené sycení v postkontrastní fázi, multifokální biliární stenózy s nápadným zesílením stěny žlučovodů (s hladkými okraji) a zúženým, ale vidi- telným lumen, a to současně se zesílením stěny žlučníku a absencí vaskulární invaze (64). Pro diagnózu IAC je stěžejní cholangiografie, od které se odvíjí i klasifikace IAC do čtyř typů (viz Obr. 1) (65). Diagnostická kritéria K stanovení diagnózy IAC jsou v současnosti užívány dvě diagnos- tická kritéria. HISORt kritéria obsahují podobné parametry, jako je tomu u AIP (67). Japonská kritéria (Tab. 3) jsou v hodnocených parametrech podobná, na rozdíl od HISORt ale umožňují kategorizaci pacientů ve smyslu definitivní, pravděpodobné nebo možné diagnózy (68). Diferenciální diagnostika Svou manifestací napodobuje IAC jiné sklerozující cholangitidy, u druhého typu je obtížné zejména odlišení od PSC, u sekundárních cholangitid bývá často příčina sklerozujícího postižení známá (iatrogen- ní, ischemická, HIV‑asociovaná etc.). Klinický obraz u typů 3 a 4 často imponuje jako cholangiogenní karcinom (CCC). Diferenciálně diagnos- tický proces je obtížný, vyžaduje kombinaci vícero metod a měl by tudíž být proveden na pracovištích se zkušeností s IAC, obvykle terciárních. Obdobně jako je tomu u AIP, je i pro IAC zvýšení sérové hladiny IgG4 typické, ale ne patognomické; elevace sérové IgG4 je přítomna i u 9–22 % pacientů s PSC, 8–14 % pacientů s CCC a 5 % zdravé populace (55, 69). Senzitivita a specifita toho markeru v diagnostice IAC se tudíž odvíjí od zvolené mezní hodnoty. Při hladině 1,4 g/l byla referována senzitivita 90 % a specificita 85 % (70), jako optimální mezní hodnota k odlišení IAC a PSC byla doporučena hladina 2,5 g/l se senzitivitou 67–89 % a specificitou 95%, k odlišení IAC a CCC pak 2 g/l (61). K odlišení IAC od CCC a jiných cholangiopatií může být nápomocné stanovení poměru IgG4 k celkovému IgG nebo IgG1; pro IAC pak svědčí poměr IgG4/IgG > 0,1 a IgG4/IgG1 > 0,24 (70, 71). Při diferenciaci IAC (typ 2) od PSC může být užitečné stanovení protilátek proti cytoplazmě neutrofilů (ANCA), které bývají pozitivní až u 84 % pacientů s PSC, zatímco u IAC zcela výjimečně (72, 73). Z invazivních výkonů je pak v rámci diagnostiky možné provést necí- lenou jaterní biopsii, onemocnění mají odlišný histopatologický nález, nicméně vzhledem k fokální distribuci změn při IAC bývá ve vzorku zachycen charakteristický nález pouze v 25 % (74, 75). Z dalších metod je možné provést koloskopii k eventuálnímu průkazu IBD, typicky asociovanému s PSC. Při diagnostickém procesu typů IAC napodobujících karcinom (1, 3 a 4) je vyjma obvyklých vyšetřovacích metod (CT, ERCP s biopsií) často prováděna biopsie z Vaterské papily, endosonografie s FNAB, IDUS nebo cholangioskopie (76, 77). Stručný přehled diferenciální diagnostiky IAC je shrnut v tabulce 4. Tab. 4. Odlišnosti v klinickémobrazu IgG4 asociované cholangitidy, primární sklerozující cholangitidy a (extrahepatálního) cholangiocelulárního karcinomu IgG4 asociovaná cholangitida Primární sklerozující cholangitida Cholangiocelulární karcinom Demografie starší pacient (M >> Ž) mladší pacient (M > Ž) starší pacient (M ≈ Ž) Symptomatologie „ bolest břicha méně častá méně častá méně častá „ kachexie vzácná vzácná častá „ ikterus častý častý častý Komorbidity AIP ( ≈ 90 %) IBD ( ≈ 75 %) žádná typická Sérologie „ sIgG4 ≥ 1,35 g/l ≈ 90 % ≈ 15 % ≈ 10 % „ ANCA pozitivita výjimečná ≈ 80 % výjimečná Zobrazovací vyšetření „ stenóza žlučovodů extrahepatální > intrahepatální dlouhé kontinuální difuzní vícečetné krátké hilární > extrahepatální > intrahepatální jedna krátká „ zesílení stěny žlučovodů > 2,5 mm, symetrické, ohraničení hladké, ostré < 2,5 mm, symetrické, ohraničnění hladké, rozmazané > 5 mm, asymetrické, ohraničení nepravidelné „ parenchym jater změny v pozdní fázi onemocnění změny běžné změny výjimečné Odpověd na kortikoterapii ≈ 100% malá nebo žádná žádná M: muž; Ž: žena; AIP: autoimunitní pankreatitida; IBD: idiopatický střevní zánět; ANCA: protilátky proti cytoplazmě neutrofilů; sIgG4: sérová koncentrace IgG4