Vnitřní lékařství 2/2021

HLAVNÍ TÉMA Diagnostika a terapie chronické pankreatitidy dle UEG guidelines 86 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(2): 85–91 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz gastric environment, is effective. In the treatment of pancreatic pain, we use a range of analgesic drugs, but abstinence from alcohol itself leads to a decrease in the frequency of pancreatic pain. Surgical therapy is very effective. Among other treatment methods include also endoscopic therapy. From the point of viewof diagnosis and therapy, chronic pancreatitis is one of the conditions requiring amultidisciplinary approach. In this review article, we discuss the possibilities of diagnosis and treatment of chronic pancreatitis according to the current recommendations of UEG (United European Gastroenterology). Key words: chronic pancreatitis, TIGAR‑O classification, pancreas, exocrine pancreatic insufficiency, pancreatic pain, United European Gastroenterology. Úvod a incidence Chronická pankreatitida patří mezi onemocnění, jejichž inciden- ce mírně, ale trvale vzrůstá. V České republice, dle poslední dostupné publikace (1), je její incidence 7,9/100 000 obyvatel/rok. Tento vý- sledek nás řadí mezi evropský průměr, který je v rozmezí 7,0–10,0, s výjimkou vyššího výskytu ve Finsku. Celosvětová incidence nemoci je uváděna v rozmezí hodnot 5–14/100 000 obyvatel, s prevalencí 30–50/100 000 obyvatel (2–4). Prevalence chronické pankreatiti- dy stoupá s věkem, střední věk v době diagnózy je 51–58 let (5). Chronická pankreatitida u dětí a mladistvých je většinou spojena s genetickým rizikem. Klasifikace a definice chronické pankreatitidy Dle etiologických faktorů je na základě klasifikace TIGAR‑O nemoc dělena do 6 forem (Tab. 1) (6). Klasifikace je obrazem našich znalostí etio- logických, resp. rizikových faktorů chronické pankreatitidy, ale nepřináší její definici. Ještě v roce 1995 bylo onemocnění definováno spíše skepticky, jako proces ne zcela jasné patogeneze, a ne zcela předvídatelného průběhu (7). V současné době je onemocnění popisováno jako chronický, progre- sivní proces, při kterém je parenchympankreatu nahrazen vazivem, což je provázeno ztrátou jeho exokrinní funkce, terminálně i funkce endokrinní. V roce 2016 byla uvedena tzv. mechanistická definice chronické pan- kreatitidy (8). Tato definice je založena na přítomnosti chronického zánětu, vedoucího ke změnámacinózních buněk a buněk pankreatických vývodů, kdy příčinoumohou být alkohol, kouření, hyperkalcemie, faktory genetické, resp. kombinace všech těchto uvedených faktorů. Tím je tato forma, ozna- čovaná jako forma klasické chronické pankreatitidy, odlišná od autoimunitní formy chronické pankreatitidy, pankreatitidy obstruktivní i vzácné chronické pankreatitidy infekční etiologie. Klasická forma chronické pankreatitidy je dále rozdělitelná na formu, kde zcela dominuje fibróza žlázy, a na formu atypickou, s dominancí atrofie pankreatického parenchymu. Dle mecha- nistické teorie a tzv. konsenzuálního modelu chronické pankreatitidy je rozvoj onemocnění rozdělen do celkem5 fází. První fáze, v trvání několika let, je označena jako fáze asymptomatická, avšak s přítomností faktorů, které mohou vést v dalším průběhu k poškození struktury parenchymu. Následující fáze je charakterizována opakovanými rekurentními atakami akutní pankreatitidy, s aktivací intrapankreatického imunitního systému. Tato fáze trvá několik dnů a následuje ji zřejmě nejvýznamnější fáze, kdy dochází k indukci časnýchmorfologických i funkčních změn, provázejících chronickou pankreatitidu. Tato fáze, trvající až několikměsíců, končí proka- zatelnými změnami exokrinní a v poslední fázi i endokrinní pankreatické funkce. Ve žláze jsou markantní fibrotické změny parenchymu, vedoucí ke změnám jeho textury a stav terminálně může končit objevením se pankreatického karcinomu v terénu chronické pankreatitidy, nebo jiných komplikací nemoci. Chronická pankreatitida je nemocí, kdy přítomné změny nelze zvrá- tit do histopatologické nebo funkční normy, na rozdíl od pankreatitidy akutní, i když i zde existují práce o vzniku pankreatitidy chronické po atace pankreatitidy akutní (9–11). Diagnostika chronické pankreatitidy V 70. letech 20. století převládalo v rámci diagnostiky chronické pankreatitidy hodnocení změn pankreatickcýh funkcí, což bylo hlav- ním diagnostickým kritériem, a to až do období zavedení metod zobrazujících změny pankreatické morfologie. Nyní jsou hlavním diagnostickým přístupem v diagnostice onemocnění zobrazovací metody, event. doplněné o vyšetření změn histomorfologických, kdy hodnocená tkáň je získána pomocí pankreatické biopsie. Přesto do diagnostického armamentária patří i dnes metody posuzující pankreatickou funkci, ve vybraných indikacích i vyšetření faktorů genetických (12, 13). V klinické praxi jistě nejrozšířenější a široce dostupnou diagnos- tickou metodou je břišní sonografie, která má velmi dobrou vypoví- dací schopnost v identifikaci solidních i cystických změn, kalcifikací pankreatického parenchymu a změn šíře pankreatického vývodu, ale Tab. 1. Rozdělení chronické pankreatitidy dle etiologie (klasifikace TIGAR-O) Toxicko-metabolická Alkohol Kouření tabáku Hyperkalcemie Hyperlipidemie Léky Toxiny Idiopatická Časná forma Pozdní forma Tropická Genetická Mutace v genu PRSS1 Mutace v genu SPINK1 Mutace v genu CFTR Deficit alfa1-antitrypsinu Autoimunitní Typ I – IgG4 Typ II – asociovaná s IBD Rekurentní či těžká akutní pankreatitida Postnekrotická Rekurentní akutní pankreatitida Postiradiační Obstrukční Pankreas divisum Dysfunkce Oddiho svěrače Cysty a divertikly stěny duodena Posttraumatické jizvy pankreatického duktu Nádory duodena a pankreatu