Vnitřní lékařství 2/2021

HLAVNÍ TÉMA Diagnostika a terapie chronické pankreatitidy dle UEG guidelines 88 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(2): 85–91 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz úrovni (24) dále zpřesňují diagnostiku, i když jejich široké uplatnění se stále teprve očekává. Diagnostická specifika jsou spojena s diagnózou hereditární pan- kreatitidy. Je zajímavé, že toto nemocnění s prevalencí 0,3/100 000 obyvatel je popisováno jen v tzv. západních zemích a v Japonsku, ale není známo např. v Africe (25). Pro stanovení diagnózy heredi- tární pankreatitidy je zásadní průkaz mutace PRSS1 , genu kódujícího trypsin 1, známý jako kationický trypsinogen. Je známo více než 35 mutací, ale významné jsou čtyři: R122H, R122C, N291 a A16V (26). Zatímco mutace PRSS1 je označitelná jako samostatný etiologický faktor, další geny jsou zařazovány do skupiny genů podílejících se na vzniku chronické pankreatitidy, ale pouze jen jejich pozitivita bez dalších rizikových faktorů nemoc nezpůsobí. Sem patří např. SPINK 1 (Serine Protease Inhibitor Kazal type 1) nebo gen CTRC , gen kódující chymotrypsin C (27). S cystickou fibrózou je spojen gen CFTR (Cystic Transmembrane Conductance Regulator). Jeho mutace je příčinou změn funkce buněk pankreatických duktů, v nichž dochází k sekreci bikarbonátů. Exokrinní pankreatická insuficience Exokrinní pankreatická insuficience (exocrine pancreatic insufficiency – EPI) je definována jako stav nedostatečné pankreatické sekrece, vedoucí k poruše trávení potravy, k čemuž dochází při následujících situacích: a) ztráta funkčního parenchymu žlázy (chronická pankreatitida, cystická fibróza, resekce pankreatu, nádorová postižení pankreatu) b) inhibice nebo inaktivace pankreatické sekrece (obstrukce pan- kreatického vývodu, snížená endogenní stimulace, např. celiakie ne- bo Crohnova nemoc tenkého střeva, intraluminální inaktivace, např. Zollinger-Ellisonův syndrom) c) pankreatocibální asynchronie (např. resekce žaludku) Schéma jednotlivých příčin EPI je přehledně uvedeno na obrázku 1 – upraveno dle Keller et. al. (28). Mezi symptomy pankreatické malabsorpce patří výrazná flatulence, borborygmy, břišní dyskomfort až bolest, průjmovité, často napěněné nebo mastné, objemné, kopiózní stolice, pokles tělesné hmotnosti, sar- kopenie, osteoporóza, snížené množství sérových vitaminů, především v tucích rozpustných nebo hypoproteinemie. V terapii obecně platí absolutní zákaz alkoholu a kouření, redukce přijímaných tuků na 40–60 g/den, což činí asi 30 % z celkového příjmu kalorií, úprava stravy z pohledu její stravitelnosti, s doporučením jíst častěji, v menších objemech. Vysazení alkoholu vede k zásadním změnám, které průběh nemoci příznivě ovlivní (29). Již v roce 1877 uvedl Engesser při testování tablet s pankreatinem, že pankreatin ovlivňuje trávení tuků, aniž by ovlivnil sekreci žaludeční kyseliny chlorovodíkové. O terapii pankrea- tickými enzymy bude pojednáno podrobně v dalším textu. Z praktického hlediska rozlišujeme lehkou, středně těžkou a těžkou formu exokrinní nedostatečnosti: a) lehká forma – snížené je vylučování jednoho nebo dvou pankre- atických enzymů (amyláza, lipáza), není změněna sekrece a koncentrace bikarbonátů v pankreatickém sekretu. Normální hodnotumá i množství tuku ve stolici. b) středně těžká forma – snížení sekrece pankreatických enzymů i bikarbonátů, množství tuku ve stolici je normální. c) těžká forma – bývá spojena s nálezem steatorey, tj. nálezu signalizujícího, že je snížená exokrinní pankreatická sekrece pod 10 % normy. V krevním séru nacházíme nízké hladiny solubilních vitaminů v tucích jako A, D, E, ale i např. vitaminu C, jež jsme sami prokázali u pacientů s těžkou formou chronické pankreatitidy (30). Dále jsou přítomny známky změn kalcium-fosfátového metabolismu (31). V praxi je terapie pankreatickou substitucí indikována u osob s chronickou pankreatitidou, nebo se známkami pankreatické malabsorpce, spojené např. s laboratorním průkazem 15 g tuku ve stolici/den, nebo s trva- lou progredující ztrátou tělesné hmotnosti či i dříve zmíněné změny charakteru stolice (32). Meta‑analýza, publikovaná Iglesiasem a spol. nalezla prevalenci pankreatické endokrinní nedostatečnosti u osob s pokročilým karcinomem pankreatu v 72 %, zvláště u osob s lokalizací karcinomu v hlavě pankreatu. Nemocní s pankreatickou suplementací měli prokazatelně vyšší kvalitu života s prodloužením doby přežití o 4 měsíce (33). Nejen pankreatická substituce u osob s karcinomem pankreatu, ale i suplementace pankreatickými enzymy u osob po gastrointestinálních chirurgických výkonech je efektivní (34). Efekt terapie pankreatickými enzymy je závislý na: „ lékové formě „ množství podaných pankreatických enzymů, především lipázy „ časové synchronizaci mezi požitím jídla a podáním léku s obsahem pankreatických enzymů Optimální lékovou formou jsou kapsle s obsahemmikročástic, nejlépe stejně velkých, o průměru menším než 2,0mm, jako optimální se uvádí 1,5mm. Mikročástice jsou uzavřeny v kapsli, jejíž povrch je pH dependent- ní, který přitom mikročástice v kyselém prostředí ochrání proti inaktivaci enzymů. Enzymy jsou z částic uvolňovány až v prostředí alkalickém, které Obr. 2. Uvolňování pankreatických enzymů při podání substituční léčby. Obal léku se rozpouští v kyselém prostředí žaludku, následně k aktivaci en- zymů dochází v duodenu při změně na zásadité pH. Vytvořeno ve spolupráci se Servisním střediskem pro e-learning, Fakulta informatiky Masarykovy univerzity