Vnitřní lékařství 2/2021

HLAVNÍ TÉMA Diagnostika a terapie chronické pankreatitidy dle UEG guidelines 90 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(2): 85–91 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz svým pH je odpovídající pH v horní části duodena. Obrázek 2 ukazuje schematicky, jak k liberaci pankreatických enzymů dochází s tím, že obal kapsle je dezintegrován v žaludku v kyselémpH, uvolněnémikročástice se promíchají s žaludečnímchymem, společně vstoupí mikročástice a chymus do duodena a zde se změnou pH z nich uvolní trávicí enzymy (35). Tento postup v podstatě odpovídá fyziologickým poměrům. Dle doporučení United European Gastroenterology (UEG) je vhodné podat kapsli s pankreatickými enzymy během jídla nebo těsně po skon- čení jídla. Tabulka 2a (upraveno dle 13) a tabulka 2b ukazuje doporučené dávkování množství enzymů ve vztahu k jídlu. Při neúspěšné klinické odpovědi mohou být dávky enzymů až zdvojnásobeny. U osob s vysokou žaludeční sekrecí, když není pozorován efekt enzymatické suplementace, je nutno pomýšlet na fakt, že kyselé pH je i v horní části duodena, a dochází tak k inaktivaci enzymů – především lipázy. V takovém případě je indikováno podání léku, blokujícího kyselou žaludeční sekreci, nejlépe některého z blokátorů protonové pumpy. Zvláštností enzymatické terapie je odlišný přístup v léčbě osob s ža- ludeční achlorhydrií a zachovalým žaludkem nebo u osob po resekci žaludku, která vede k nedostatečné sekreci kyseliny chlorovodíkové. V ta- kovémpřípadě je doporučeno podat přímo granulát vysypaný z kapsle. V současné době je na našem trhu registrován a dostupný lék Kreon® 35000 s obsahem 35000 j lipázy, který tak splňuje doporučení UEG stran dávky podané lipázy k hlavnímu jídlu, respektive snižuje počet kapslí v tera- pii velmi těžké exokrinní pankreatické nedostatečnosti, jak je tomu např. při cystické fibróze, kde je doporučeno až 4000 j lipázy na 1 g tuku v dietě. Terapie pankreatické bolesti Chronická pankreatitida je nejčastěji, v 85–90 %, označena jako bo- lestivá forma nemoci, pouze zbylých 10–15 % se vyznačuje průběhem nebolestivým. Dle American Gastroenterological Association (AGA), je pankreatická bolest dělena do 5 typů (36): 1) epizodická mírná až středně silná bolest 2) konstantní mírná až středně silná bolest 3) bolest s epizodami bez příznaků mezi epizodami intenzivní bolesti 4) trvalá mírná bolest s epizodami bolesti velmi intenzivní 5) trvalá velmi intenzivní bolest Pankreatická bolest je nejčastěji bolestí stálou, střední intenzity, s epizodami bolesti intenzivní (56 %). Bolest konstantní je bolestí častější než bolest intermitentní (52 % vs. 45 %) a pankreatická bolest s bezbo- lestnými epizodami bývá u 30 % nemocných (37). Intenzita a charakter bolesti souvisí s vývojem onemocnění, kdy při časné fázi onemocnění bývá bolest periodická s progresí do typu bolesti konstantní (38, 39). U některých osob, obvykle po době delší než 15 let trvání nemoci, může dojít, díky destrukci žlázy, k tzv. fenoménu vyhasnutí bolesti (burn out fenomén). V terapii bolesti existuje řada léčebných modalit: „ odstranění rizikových faktorů – alkohol, kouření „ nastavení diety, substituce pankreatických enzymů „ ovlivnění intraduktálního pankreatického tlaku (přenáší se i do parenchymu) „ analgetika – jako lék první volby bývá doporučován paracetamol, dále esteroidní antiflogistika v kombinaci s blokátorem protonové pumpy, opioidy a efektivní mohou být tzv. adjuvantní analgetika, např. gabapentin, tricyklická antidepresiva, anxiolytika „ endoskopická terapie „ chirurgická léčba „ neuromodulace – akupunktura, transkutánní elektrická stimulace nervu apod. „ experimentální terapie, např. kanabinoidy, ketamin, inhibitory ner- vového růstového faktoru apod. U některých osob byl popisován efekt antioxidantů a aplikace pankreatických enzymů (40, 41). Výsledky jsou však stále nepře- svědčivé, pouze starší studie s tzv. non‑enteric coated tabletami přinesly příznivý výsledek (42). Vysvětlení možného efektu podaných pankreatických enzymů spočívá ve zpětné vazbě, podílející se na re- gulaci pankreatické zevní sekrece ve vztahu k hladině pankreatických enzymů v duodenu. Není však jasné, proč jsou popsány jako účinné kompaktní tablety, oproti lékové formě kapslí s mikročásticemi. Závěr Mimo rozsah této práce je uvedení invazivních a velmi efektiv- ních způsobů terapie – terapie endoskopické a terapie chirurgické. Naše práce je tak soustředěna na postupy neinvazivní. Přesto si na základě uvedeného dovolujeme uzavřít, že diagnostika a terapie chronické pankreatitidy je záležitostí multioborovou, a proto i velmi komplikovanou. LITERATURA 1. Dítě P, Starý K, Novotný I et al. The Incidence of chronic pancreatitis in the Czech Re- public. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13(6): 749–750. 2. Yadav D, Timmons L, Benson JT et al. Incidence, prevalence and survival of chronic pan- creatitis: a population‑based study. Am J Gastroenterol 2011; 106: 2192–2199. 3. Lévy P, Domínguez‑Muñoz E, Imrie C et al. Epidemiology of chronic pancreatitis: burden of the disease and consequences. United European Gastroenterol J 2014; 2(5): 345–354. 4. Yadav D, Lowenfels AB. The epidemiology of pancreatitis and pancreatic cancer. Gast- roenterology 2013; 144: 1252–1261. 5. Kleeff J, Whitcomb D, Shimosegawa T et al. Chronic pancreatitis. Nature Rev Dis Pri- mers 2017; 3: 17060. 6. Etemad B, Whitcomb DC. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification and new gene- tic developments. Gastroenterology 2001; 120: 682–707. Tab. 2a. Standardní terapie exokrinní pankreatické insuficience dle UEG Snídaně 40 000–50 000 IU 1. Svačina 20 000–25 000 IU Oběd 40 000–50 000 IU 2. Svačina 20 000–25 000 IU Večeře 40 000–50 000 IU Tab. 2b. Nováalternativa terapie exokrinní pankreatické insuficience dleUEG Snídaně 70 000 IU 1. Svačina 35 000 IU Oběd 70 000 IU 2. Svačina 35 000 IU Večeře 70 000 IU