Vnitřní lékařství 2/2021

HLAVNÍ TÉMA Mimostřevní komplikace idiopatických střevních zánětů | 93 / Vnitř Lék 2021; 67(2): 92–96 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Patofyziologie extraintestinálních komplikací IBD Patofyziologie extraintestinálních projevů u IBD není zcela známa. Pravděpodobně se na ní podílí zánětlivá povaha základního onemocnění, zejménamohoumít vliv cirkulující komplexy antigen‑protilátka a produkce autoprotilátek (1), dále pak mikrobiální patogeny a faktory životního stylu, v neposlední řadě i faktory genetické. Mezi extraintestinální projevy IBDpatří zejména postižení kloubů ve formě axiální a periferní spondylartropatie I. a II. typu, kožní projevy s typickými zástupci pyoderma gangrenosum, erythe- ma nodosum, vzácněji pak Sweetův syndrom. Při očnímpostižení se nejčas- těji setkáváme s episklerititou, konjunktivitidou a uveitidou. Nejznámějším zástupcem postižení jater je primární sklerozující cholangitida (3). Mimostřevní komplikace mohou být samotným imunopatologic- kým procesem ovlivněny, jsou však na rozdíl od extraintestinálních projevů primárně vyvolány jinými mechanismy. Vznikají na podkladě anatomických či metabolických abnormalit způsobených IBD, popří- padě jako nežádoucí účinek jejich terapie (2). Anatomickými změnami jsou myšleny například stavy po resekcích, při kterých může docházet k malabsorpci důležitých látek, či vzniku píštělí, které vedou ke ztrátám iontů a podobně. Metabolickými abnormalitami rozumíme různé změny ve vnitřním prostředí, hladinách makro- i mikronutrientů, hor- monů a dalších faktorů, které mohu vést k rozvoji chorobných změn a komplikací. Nejčastěji se setkáváme s anémií, metabolickou kostní nemocí, urolitiázou, tromboembolickou nemocí, cholecystolitiázou a nealkoholickou jaterní steatózou, vzácně s amyloidózou (Tab. 1). Četné jsou i nežádoucí účinky léčby a infekční komplikace, které jsou zde zmíněny jen okrajově a jsou již nad rámec našeho sdělení. Anémie Prevalence anémie u IBD se v literatuře pohybujemezi 6 a 74%a jedná se o poměrně častou příčinu nespecifických a vleklých obtíží sužujících nemocné (4). Jejími primárními projevy jsou únava, nevýkonnost, slabost, dušnost či pocit palpitace. Intenzita klinickémanifestace však dominantně závisí na rychlosti poklesu hemoglobinu a vzhledemk tomu, že uCrohnovy choroby či ulcerózní kolitidy je pokles pozvolný, je řada pacientů na tento stav postupně adaptována a typické klinické vyjádření u nich postrádáme. Základními typy anémie jsou anémie sideropenická, chronických chorob či jejich kombinace. Ostatní typy anémií se vyskytují vzácněji. Jedná se o makrocytární anémii z nedostatku vitaminu B 12 a kyseliny listové, kterou typicky nacházíme u nemocných po ileokolické resekci nebo při syndromu bakteriálního přerůstání. S polékovou anémií se setkáváme nejčastěji při terapii thiopuriny či methotrexátem. Základním patofyziologickým rysem u sideropenické anémie je porucha resorpce železa při chronickém zánětlivém procesu (nebo při deficitu resorpční plochy po resekcích), při které dochází zvýšením hladiny hepcidinu k poruše transportu železa z enterocytů a z makro- fágů. Železo tudíž není k dispozici pro krvetvorbu, je snížená hladina erytropoetinu a je zkrácená doba přežívání erytrocytů. Na vzniku side- ropenie se mohou podílet i chronické ztráty do GIT, např. krvácením při aktivní kolitidě. Prevalence samotné sideropenie je udávána mezi 36 a 90 % (4). U anémie chronických chorob sehrává svou roli samotný zánět a jeho mediátory, které spolu vedou k poruše metabolismu železa a indukují poruchu erytropoézy. Terapie spočívá v úpravě vyvolávající příčiny, tedy v léčbě IBD, úpravě sideropenie preparáty železa (Tab. 2) či substituci vitaminu B12 či foláty, ev. změně léčby při polékové anémii. Při výrazné anémii s vyjád- řeným anemickým syndromem je možná i terapie krevními převody (4). Metabolická kostní nemoc Sekundární osteoporóza je spojena s vysokou mírou morbidity a je rizikovým faktorem pro vznik zlomenin. U pacientů s IBD je pozorován zvýšený výskyt osteopenie a osteoporózy s prevalencí 18–42 % (5). Její etiologie je multifaktoriální a zahrnuje především terapii kortikosteroidy, malabsorpci po chirurgických výkonech nebo při rozsáhlém postižení střevní sliznice, méně často se uplatňuje hypogonadismus, genetické faktory a nesprávná životospráva. Negativní vliv na kostní tkáň má i sa- motná zánětlivá složka onemocnění vedoucí k cytokinové dysbalanci, která negativně ovlivňuje osteogenezi a osteoblastickou aktivitu (5). Na rozvoj metabolických kostních nemocí má vliv i karence vitaminů a stopových prvků. Vitamin K je důležitý kofaktor karboxylace kostních sialoproteinů. U pacientů s IBD léčených širokospektrálními antibiotiky, jako je metronidazol a ciprofloxacin, dochází k redukci přirozené střevní mikroflóry, která produkuje 60 % vitaminu K, co vede k jeho deficitu (7). Další faktor vzniku osteoporózy je deficit vápníku a vitaminu D. Resekční výkony na tenkém střevě mohou vést k steatorei. Již odstranění 6 cm terminálního ilea má vliv na vstřebávání žlučových solí a trávení tuků (8). Malabsorpce vápníku, fosforu a hořčíku se také rozvíjí při současném postižení ledvin, která souvisí s poruchou sekundární hydroxylace vita- minu D. U 15 % pacientů je popisována asociace s laktózovou intolerancí, kdy pro následné vyloučení mléčných výrobků dochází k významnému snížení přísunu vápníku (8). Hustota kostního minerálu se hodnotí denzitometrií (DXA) a její provedení je indikováno, pokud u pacienta zaznamenáme víc než 2 ri- zikové faktory z následujících: věk nad 70 let, BMI pod 20, léčba steroidy a/nebo přetrvávající aktivita onemocnění (5). Samotné glukokortikoidy zvyšují dvojnásobně riziko fraktur krčku stehenní kosti a 4,5násobně riziko vertebrálních fraktur. Riziko osteoporózy narůstá s velikostí dávky a délkou terapie. Po půl roce medikace dosahuje riziko osteoporózy až na 50 %. Proto se doporučuje provedení DXA na počátku a po půl roce léčby (5). Terapie zahrnuje kombinaci základních preventivních opatření: přestat kouřit, nepít alkoholické nebo slazené nápoje, adekvátní po- Tab. 1. Mimostřevní projevy a komplikace IBD dle četnosti výskytu Projev Prevalence v % Anémie 19–32 Metabolická kostní choroba 15–42 Biliární litiáza 14–30 Enteropatické artropatie 8–30 Kožní projevy 9–23 NAFLD 9,4–19,3 Nefrolitiáza 5–15 Tromboembolická nemoc 2–4× vyšší riziko Primární sklerozujcí cholangitida 1,4–7,5 Oční projevy 2–6 Amyloidóza pod 1 Upraveno dle Ott C, Schölmerich J. Extraintestinal manifestations and compli- cations in IBD. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013; 10: 585–595.