Vnitřní lékařství 2/2021

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Aktuální pohled na možnosti diagnostiky a léčby diabetu typu LADA 98 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(2): 97–102 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz LADA Definice Jednotná definice LADA dosud neexistuje a její přesné znění zůstává předmětemdiskuzí. Diagnóza se však nejčastěji opírá o splnění následujících tří kritérií: a) věk v době vzniku diabetu nad 30 (až 35) let, b) přítomnost alespoň jedné ze specifických ostrůvkových autoprotilátek (např. proti de- karboxyláze kyseliny glutamové –GADA, proti tyrozinové fosfatáze 2 – IA2A, proti zinkovému transportéru typu 8 – ZnT8A), a c) možnost úspěšné neinzulinové léčby alespoň šest (až dvanáct) měsíců od diagnostiky (1, 4). Epidemiologie Aktuálně se odhaduje, že LADAmůže být příčinou diabetu u 2–12 % dospělých diabetiků (5). Výsledky epidemiologických studií sledujících frekvenci výskytu LADAmezi pacienty s ostatními typy diabetu se liší mezi jednotlivými zeměmi a populacemi, pravděpodobně i vlivemodlišného studijního designu a vstupních kritérií (1, 6). V multicentrických studiích provedených v Evropě, Asii a Severní Americe bylo zjištěno, že 4 % až 14 % pacientů s diagnózou DM2T má přítomné ostrůvkové autoprotilát- ky asociované s DM1T (1). Výskyt LADA se zdá být častější v Evropě než v jiných oblastech světa, včetně Asie (4). Evropská multicentrická studie hodnotící 6000 pacientů se vznikem diabetu v dospělém věku nalezla celkovou frekvenci ostrůvkových autoprotilátek u 9,7 % jedinců s DM2T, s rozdíly mezi pacienty žijícími v severní a jižní Evropě pohybujícími se mezi 4 a 10 % (1, 7), kdy prevalence LADAmezi pacienty s DM2T je nejvyšší v severských zemích, zatímco v Itálii nejnižší (7). Data z ČR dosud k dispozici nejsou. Multicentrická studie provedená v Číně prokázala přítomnost ostrůvkových autoprotilátek u 5,9 % dospělých diabetiků 2. typu (8). Mezi etniky byla prokázána vyšší prevalence u kavkazského etnika než u Afroameričanů, Hispánců či Arabů (1, 2). Etiopatogeneze Doposud provedené studie jasně prokazují podobnost genetického pozadí mezi LADA a DM1T v rámci vysoce rizikových variant v HLA ob- lasti. Zároveň studie sledující vliv faktorů životního prostředí poukazují na to, že LADA a DM2T mají společných několik (environmentálních) rizikových faktorů ovlivňujících inzulinovou senzitivitu, jako je nadváha, fyzická inaktivita, kouření a protektivní vliv umírněné konzumace alkoholu. Z tohoto lze vyvodit, že klíčovou roli v patogenezi LADA mohou hrát jak inzulinová rezistence, tak i inzulinová deficience (způsobená autoimunitní destrukcí β‑buněk). Na základě současných znalostí je možné usuzovat, že v prvním kroku dochází k rozvoji (geneticky spuštěné) autoimunity, která pomalu (během několika let) ničí β‑buňky a omezuje produkci inzulinu; ve druhém kroku expozice nezdravých faktorů životního stylu vede k inzulinové rezistenci a zvýšenýmnárokůmna inzulinovou sekreci. Jakmile β‑buňky nejsou schopny vyhovět zvýšenýmnárokůmna sekreci inzulinu, dochází k vzestupu glykemie a manifestaci diabetu – LADA (4). Klinické charakteristiky LADA je charakteristický velkou fenotypovou heterogenitou, spojenou s různými stupni přítomné β‑buněčné dysfunkce a inzulinové rezistence. V závislosti na závažnosti imunitní a metabolické dysfunkce tak LADA sdílí v různémíře některé klinické a metabolické znaky jak s DM1T, tak i s DM2T (1). LADAmá podobně jakoDM2T pozvolný nástup, manifestuje se obvykle mírnou hyperglykemií (bez ketoacidózy) u dospělých pacientů (typicky starších 30 let), kteří mají podobně jako diabetici 1. typu normální (ale Tab. 1. Základní charakteristiky LADA, DM1T a DM2T Diabetes mellitus 1. typu LADA Diabetes mellitus 2. typu Věk v době diagnózy Dětství, dospívání, nepříliš často v dospělosti > 30 let Dospělost, zřídka v dětství či dospívání Body mass index V normě (< 25 kg/m 2 ) či pod normou (< 18 kg/m 2 ) V normě či nadváha (> 25 kg/m 2 ), vzácně obezita Nadváha (> 25 kg/m 2 ) či obezita (> 30 kg/m 2 ) Rodinná anamnéza Negativní/pozitivní Negativní/pozitivní Často pozitivní Riziko metabolického syndromu Minimální Zvýšené Výrazně vysoké Nástup onemocnění Akutní Subklinický, zřídka akutní Pomalý, subklinický/tichý (asymptomatický) Riziko akutních komplikací v době diagnostiky Nízké Nízké Mírně zvýšené Ketóza Častá Vzácná Vzácná Autoimunita (autoprotilátky) Přítomna, významně zvýšena Přítomna, významně/lehce zvýšena Chybí Inzulinová rezistence Nepřítomna (vzácně zvýšena) Normální či mírně zvýšena Výrazně zvýšena Produkce inzulinu, hladina C-peptidu v době diagnózy Výrazně snížena, až nedetekovatelná hladina C-peptidu Snížena, ale stále měřitelná Normální nebo zýšená Funkce β-buněk Ztráta funkce Snížená Zvýšená či normální Riziko chronických komplikací v době diagnózy Prakticky nulové Nízké Vysoké Závislost na léčbě inzulinem Od počátku onemocnění Po více než 6 měsících od diagnózy (i několika letech) Bez závislosti nebo až řadu let po diagnóze Kardiovaskulární riziko Zvýšené Zvýšené Zvýšené Lipidogram Normální Normální až hypertriglyceridemie Často hypertriglyceridemie, nízký HDL, malé denzní LDL částice Anamnéza autoimunitních chorob Často pozitivní Často pozitivní Negativní (bez korelace) Upraveno podle (1,6): Pozzilli P, Pieralice S. Latent Autoimmune Diabetes in Adults: Current Status and NewHorizons. Endocrinol Metab (Seoul). 2018; 33(2): 147–159. Buzzetti R, Zampetti S, Maddaloni E. Adult-onset autoimmune diabetes: current knowledge and implications for management. Nat Rev Endocrinol. 2017; 13(11): 674–686.