Vnitřní lékařství 2/2021

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Aktuální pohled na možnosti diagnostiky a léčby diabetu typu LADA 100 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(2): 97–102 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz i do pásma nadváhy zvýšený) BMI, obvykle bez markantněji vyjádřených známek metabolického syndromu (6). Metabolický syndrom a jeho kom- ponenty (arteriální hypertenze, dyslipidemie, zvýšený poměr pas‑boky) je u pacientů s LADA méně častý než u diabetiků 2. typu (jak kavkazského, tak nekavkazského původu), nicméně častější než u klasických pacientů s DM1T (1). Inzulinová rezistence nebývá u LADA tak vyjádřená jako uDM2T, zřejmě v souvislosti s rozdílným BMI (4), resp. mírou abdominální obezity. Přítomnost autoprotilátek proti ostrůvkovým antigenům Stejně jako uDM1Tmohou být i u LADA pozitivní všechny ostrůvkové autoprotilátky. Zdaleka nejčastěji (90%případů) jsou však přítomny GADA, typické pro autoimunitní diabetes vznikající v dospělosti, zbývající (10 %), tedy IA2A a ZnT8A, bývají pozitivní jen u malého procenta pacientů (4, 9), jelikož jejich výskyt je častější mezi dětskou populací (4). V jedné ze studií mělo z testovaných pacientů s LADA 68,6 % pozitivní pouze GADA, 5 % pouze IA2A a 2,3%pozitivní jen ZnT8A, alespoň 2 protilátky byly přítomny u 24,1 % pacientů (7). Studie provedená v České republice (n = 59) zjistila, že u většiny vyšetřených pacientů s LADA nejsou ZnT8A přítomny (10). Z klinického pohledu je důležité, že titr ostrůvkových autoprotilátek (zejména GADA) koreluje s klinickýmobrazemLADA (1). Pacienti s vysokou hladinou GADAmají v porovnání s jedinci s nízkým titrem těchto autopro- tilátek v době diagnózy nižší věk a podobné charakteristiky jako pacienti s DM1T, tj. výraznější znaky inzulinové deficience a těžší autoimunity (nižší hladinu C‑peptidu, náchylnost ke ketóze, vyšší riziko progrese do inzulin- dependence a prevalenci IA2A a autoprotilátek proti tyroidální peroxidáze/ anti‑TPO, rizikovější HLAprofil), a tudíž vyšší glykovaný hemoglobin (HbA 1c ), nižší BMI améně často přítomnýmetabolický syndroma jeho komponenty (nižší hladina triglyceridemie) či nižší celkový cholesterol (1, 11). Naopak jedinci s nízkým titrem GADA jsou v porovnání s pacienty z předchozí skupiny méně náchylní ke ketóze, ale bývá u nich častější obezita (vyšší BMI), hypercholesterolemie a metabolický syndrom (včetně arteriální hypertenze, hypertriglyceridémie a kardiovaskulárních chorob), který se u nich vyskytuje stejně často jako u pacientů s DM2T (1, 4, 11). Klinické charakteristiky LADA mohou také korelovat s konkrétním typem přítomné autoprotilátky. Přítomnost pouze IA2A byla u LADA asociovaná s vyšším BMI a fenotypem podobnějším DM2T (1), zatímco přítomnost IA2A spolu s GADA podobnějším DM1T (12). Bylo též zjištěno, že i počet přítomných typů ostrůvkových autopro- tilátek odpovídá tíži autoimunitního procesu, tedy více autoprotilátek predikuje rychlejší inzulinovou insuficienci (1). Produkce inzulinu Hladina C‑peptidu bývá v době diagnózy v normálních (nebo nižších, ale stále měřitelných) hodnotách a vykazuje podstatně lepší odpověď na sacharidovou zátěž než u pacientů s DM1T (7). Hodnoty stimulovaného C‑peptidu během tolerančního testu se smíšeným jídlem (mixed‑meal tolerance test) jsou většinou ve všech časových bodech vyšší u LADA než u klasického DM1T (1). Zachovalá produkce inzulinu v době diagnózy většinou umožňuje alespoň na nějakou dobu diabetes úspěšně léčit perorálními antidiabetiky. Progrese inzulinové deficience je v porovnání s diabetiky 2. typu podstatně rychlejší (4). Nutnost podávání inzulinu se objevuje většinou později než za šest měsíců od diagnózy (13). Podle studie UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) je u většiny pacientů na počátku diagnostikovaných s DM2T, kteří zároveň mají GADA autoprotilátky, nutné zahájení inzulinoterapie do šesti let (4). Přítomnost diabetických komplikací Studií zabývajících se přítomností chronických diabetických kom- plikací u pacientů s LADA není mnoho a data se navíc liší od typu a struktury studie, jejich výsledky byly recentně shrnuty (1). U pacientů s krátkým trváním LADA (do 5 let) se zdá být přítomnost mikrovasku- lárních komplikací (nefropatie a retinopatie) v porovnání s diabetiky 2. typu se stejnou dobou trvání nemoci méně častá, což lze vysvětlit delší expozicí hyperglykemie u DM2T vlivem opožděnější diagnózy, než tomu bývá u LADA. Prevalence nefropatie a retinopatie se u LADA a DM2T trvajících déle než 5 let nelišila. Nicméně neuropatie se zdá být častější u LADA než u DM2T. Kardiovaskulární riziko (riziko ischemické choro- by srdeční, cévní mozkové příhody a celkové mortality) se navzdory štíhlejšímu habitu, „zdravějšímu“ lipidogramu a hodnotám krevního tlaku (6) zdá být u LADA podle posledních studií stejné jako u DM2T. Diagnostika Optimálně by měl být každý pacient se vznikem diabetu v dospě- losti testován na přítomnost specifických ostrůvkových autoprotilátek. V praxi toto bohužel z nejrůznějších důvodů (zejména finančních nákladů) není možné. V současné době se vyšetření autoprotilátek obvykle provádí pouze u dospělých pacientů s normálním nebo nižším BMI, tedy u těch, kde existuje vysoké podezření na LADA. Tím se ale opomíjí řada pacientů s LADA, kteří mají nadváhu nebo jsou obézní (1). V retrospektivní studii porovnávající pacienty s LADA a DM2T byly identifikovány klinické znaky, které jsou v době diagnostiky diabetu signifikantně častěji prokazatelné u pacientů s LADA v porovnání s dia- betiky 2. typu: věk v době vzniku diabetu < 50 let, akutní symptomy (polydipsie/polyurie/neúmyslný úbytek na váze), BMI < 25 kg/m 2 , osobní a rodinná anamnéza autoimunitní choroby (14). Při prospektivním šet- ření bylo následně zjištěno, že přítomnost alespoň dvou těchto znaků (tzv. klinické rizikové skóre LADA ≥ 2) při identifikaci pacientů s LADA poskytuje 90% senzitivitu, 71% specificitu a 99% negativní prediktivní hodnotu (14). Na základě výsledků této studie byl navržen diagnostický algoritmus (1), jenž zahrnuje prvně šetření klinických rizikových znaků (klinické rizikové skóre LADA), následně vyšetření C‑peptidu a konečně (u pacientů s nezvýšeným C‑peptidem) ostrůvkových autoprotilátek (Obr. 1). Léčba diabetu typu LADA Specifická doporučení pro léčbu LADA dosud publikována nebyla. Fenotypová heterogenita LADA komplikuje ustanovení jednotného lé- čebného algoritmu. Pacienti jsou obvykle léčeni podobně jako pacienti s DM2T (zejména jsou‑li tak klasifikováni), optimální je však v případě LADA léčbu více individualizovat s ohledem na stupeň inzulinové rezistence a úroveň zbytkové inzulinové sekrece. Cílem léčby LADA je nejen metabolická kontrola onemocnění, ale také snaha o co nejdelší zachování reziduální sekrece β‑buněk, jež dále napomáhá kompenzaci