Vnitřní lékařství 2/2021

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Aktuální pohled na možnosti diagnostiky a léčby diabetu typu LADA 102 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(2): 97–102 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Longitudinální observační studie s 610 pacienty s DM2T hod- notící glykemickou odpověď na přidání GLP-1 receptorových ago- nistů (exenatidu nebo liraglutidu) k běžné léčbě (38 % pacientů bylo léčeno i inzulinem) zjistila, že u podskupiny těchto pacientů s prokázanou přítomností GADA a/nebo IA2A a nízkou hodnotou C‑peptidu nalačno (≤ 250 pmol/l) došlo v porovnání se skupinou pacientů bez těchto autoprotilátek a vyšším C‑peptidem k nižšímu poklesu HbA 1c (23). Zároveň ale tato léčba umožnila redukovat celkovou denní dávku inzulinu v průměru o 17 % (23). Autoři studie proto usoudili, že stran glykemické kompenzace budou pacienti s LADA profitovat z léčby GLP-1 receptorovými agonisty méně než pacienti s DM2T, nicméně mohou těžit z podpory sekrece inzulinu β‑buňkami. Efektivita GLP-1 agonistů se ale může lišit mezi jednotli- vými preparáty. Post hoc analýzy tří studií léčby GLP-1 receptorovým agonistou dulaglutidem (v porovnání se sitagliptinem, inzulinem glargine a placebem v jednotlivých studiích) u pacientů s DM2T a po- zitivitou GADA prokázaly naopak během jednoletého sledovacího období srovnatelnou redukci HbA 1c jako u pacientů bez GADA, a také zlepšení β‑celulární funkce, bez ovlivnění rizika hypoglykemií (24). Na základě nejnovějších důkazů tedymohou být inkretiny (DPP4 inhi- bitory a někteří GLP-1 receptoroví agonisté) u LADA efektivní jako přídatná léčba k inzulinoterapii, pro udržení reziduální sekreční funkce β‑buněk (1). Závěr LADA představuje klinicky heterogenní typ diabetes mellitus, zahrnující u jednotlivých pacientů jak různý stupeň inzulinové deficience, odpovídající různé závažnosti autoimunitního procesu, tak i různou míru inzulinové rezistence. S ohledem na dospělý věk, zachovalou endogenní inzulinovou sekreci, možnou přítomnost metabolického syndromu či iniciální úspěšnost léčby perorálními antidiabetiky může být klinická diferenciální diagnostika zejména mezi LADA a DM2T značně komplikovaná. Přitom správná klasifi- kace typu diabetu umožňuje vedle nasazení optimální léčby také možnost přesnější predikce průběhu onemocnění a rizika vzniku diabetických komplikací nebo cíleného genetického poradenství a gestační péče. Stanovení ostrůvkových autoprotilátek (alespoň GADA, jelikož tyto bývají pozitivní v 90 % případů LADA) u pacientů s diabetem vznikajícím v dospělosti představuje snadný přístup, jak odlišit pacienty s LADA od DM2T. S ohledem na možnou nedo- stupnost tohoto vyšetření může lékaře na LADA v době diagnostiky upozornit především nižší věk pacientů, nezvýšená (nižší ) hladina C‑peptidu, popř. absence znaků metabolického syndromu. U již léčených pacientů zařazených mezi DM2T může na LADA upozornit rychlejší progrese onemocnění směrem k inzulinové dependenci, než je u DM2T obvyklé. Odlišení LADA od ostatních typů diabetu je důležité především pro možnost lepší individualizace léčby – především výhody časné iniciace inzulinoterapie (z níž markantně profitují zejména mladší pacienti s vysokými titry GADA) v kombi- naci s farmaky umožňujícími prodloužení sekreční funkce β‑buněk (tj. protektivním vlivem na β‑buňky). Dostupné studie naznačují potenciálně pozitivní účinek gliptinů a některých GLP-1 receptoro- vých agonistů u pacientů s LADA, nicméně jej bude nutné prokázat u širší kohorty pacientů a v delším časovém horizontu. S ohledem na obdobné kardiovaskulární riziko jako u DM2T by měl být přístup k prevenci a léčbě srdečně‑cévních chorob u pacientů s LADA stejný jako v případě diabetiků 2. typu. LITERATURA 1. Pozzilli P, Pieralice S. Latent Autoimmune Diabetes in Adults: Current Status and New Horizons. Endocrinol Metab (Seoul). 2018; 33(2): 147–159. 2. Šumník Z, Průhová Š. LADA andMODY: Howdowe know them?Med. Praxi 2016, 13(1): 26-29. 3. Mojto V. Monogénne formy diabetu mellitu a latentný autoimunitný diabetes u dospe- lých: Monogenic forms of diabetes mellitus and latent autoimmune diabetes in adults. Lekársky obzor: HERBA, 2013, 62(9), 346–349. 4. Carlsson S. Etiology and Pathogenesis of Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA) Compared to Type 2 Diabetes Front. Physiol., 26 March 2019 | https://doi.org/10.3389/ fphys.2019.00320 5. Naik RG, Brooks‑Worrell BM, Palmer JP. Latent autoimmune diabetes in adults. J Clin En- docrinol Metab 2009; 94(12): 4635–4444. 6. Buzzetti R, Zampetti S, Maddaloni E. Adult‑onset autoimmune diabetes: current knowledge and implications for management. Nat Rev Endocrinol. 2017; 13(11): 674–686. 7. Hawa MI, Kolb H, Schloot N et al., Action LADA consortium.Adult‑onset autoimmune diabetes in Europe is prevalent with a broad clinical phenotype: Action LADA 7. Diabe- tes Care 2013; 36(4): 908–913. 8. Yang Z et al. Childhood diabetes in China. Enormous variation by place and ethnic group. Diabetes Care 1998; 21: 525–529. 9. Lampasona V, Petrone A, Tiberti C et al. Zinc transporter 8 antibodies complement GAD and IA-2 antibodies in the identification and characterization of adult‑onset autoimmune diabe- tes: Non Insulin Requiring Autoimmune Diabetes (NIRAD) 4. Diabetes Care. 2010; 33: 104–108. 10. Heneberg P, Šimčíková D, Čecháková M et al. Autoantibodies against ZnT8 are rare in Central‑European LADA patients and absent in MODY patients, including those positive for other autoantibodies. Journal of Diabetes and its Complications. 2019 Jan; 33(1): 46– 52. DOI: 10.1016/j.jdiacomp.2018. 10. 004. 11. Buzzetti R, Di Pietro S, Giaccari A et al. High titer of autoantibodies to GAD identifies a specific phenotype of adult‑onset autoimmune diabetes. Diabetes Care 2007; 30: 932–938. 12. Maddaloni E, Lessan N, Al Tikriti A, et al. Latent autoimmune diabetes in adults in the United Arab Emirates: clinical features and factors related to insulin‑requirement. PLoS One. 2015; 10: e0131837. 13. Thomas CC, Philipson LH. Update on diabetes classification. Med Clin North Am. 2015 Jan; 99(1): 1–16 14. Fourlanos S, Perry C, Stein MS et al. A Clinical screening tool identifies autoimmune diabetes in adults. Diabetes Care. 2006; 29: 970–975. 15. Zampetti S et al. High GADA titer increases the risk of insulin requirement in LADA pa- tients: a 7-year follow‑up (NIRAD study 7). Eur J Endocrinol 2014; 171, 697–704. 16. Zhou Z et al. Rosiglitazone combined with insulin preserves islet beta cell function in adult‑onset latent autoimmune diabetes (LADA). Diabetes Metab Res Rev 2005; 21, 203–208. 17. Scheen AJ. Suspension of the commercialization of sibutramine and rosiglitazone in Europe. Rev Med Liege 2010; 65 (10): 574–579. 18. Kobayashi T, Nakanishi K, Murase T et al. Small doses of subcutaneous insulin as a stra- tegy for preventing slowly progressive beta‑cell failure in islet cell antibody‑positive pati- ents with clinical features of NIDDM. Diabetes 1996; 45: 622–626. 19. Maruyama, T. et al. Insulin intervention in slowly progressive insulin‑dependent (type 1) diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 2115–2121. 20. Zhao, Y. et al. Dipeptidyl peptidase 4 inhibitor sitagliptin maintains β‑cell function in patients with recent‑onset latent autoimmune diabetes in adults: one year prospective study. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99: E876–E880. 21. Johansen OE, Boehm B, Grill V et al. Beta‑cell function in latent autoimmune diabetes in adults treated with linagliptin vs glimepiride: exploratory results from a 2-year double­ ‑blind randomized controlled study. Endocr Rev. 2012; 33(4 Suppl): SUN–LB1. 22. Buzzetti R, Pozzilli P, Frederich R et al. Saxagliptin improves glycaemic control and C­ ‑peptide secretion in latent autoimmune diabetes in adults (LADA). Diabetes Metab Res Rev 2016; 32: 289–296. 23. Jones AG, McDonald TJ, Shields BM et al. for the PRIBA Study Group. Markers of β‑Ce- ll Failure Predict Poor Glycemic Response to GLP-1 Receptor Agonist Therapy in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2016 Feb; 39(2): 250–257. 24. Pozzilli P, Leslie RD, Peters AL et al. Dulaglutide treatment results in effective glycae- mic control in latent autoimmune diabetes in adults (LADA): a post‑hoc analysis of the AWARD-2, -4 and -5 trials. Diabetes Obes Metab 2018; 20: 1490–1498.