Vnitřní lékařství 2/2021

KAZUISTIKY Hemodynamicky významný perikardiální výpotek jako možný vzácný mimostřevní projev Crohnovy choroby 110 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(2): 110–114 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz sklerotizující cholangitida (1). Onemocnění perikardu charakterizované perikarditidou či perikardiálním výpotkem je velmi vzácným až raritním extraintestinálnímprojevem IBD. Fyziologicky se v perikardu vyskytuje do 50ml tekutiny a případné zmnožení perikaridálního výpotku může mít hemodynamický dopad v závislosti na jeho množství a rychlosti nárůstu. Výpotek může být způsoben řadou příčin, kdy nejčastěji dominují virové infekce (enteroviry, echoviry, parvoviry, HIV), méně často pak bakteriální ( Mycobakterium tuberculosis ) či mykotické ( Candida albicans ), dále pak ne- žádoucí účinky léků, systémové onemocnění pojiva, metabolické příčiny, nádorové stavy nebo traumata (2). V našem sdělení uvádíme kazuistiku mladé ženy s náhodně zjištěnýmhemodynamicky významnýmvýpotkem jako mimostřevním projevem IBD. Kazuistika Prezentujeme kazuistiku aktuálně 26leté pacientky léčené pro Crohnovou chorobu s postiženímtračníku a terminálního ilea od dětského věku, která byla převzata do dispenzarizace gastroenterologické ambu- lance pro dospělé v říjnu roku 2012. V době první návštěvy byla pacientka 3měsíce po předčasnémporodu prvního dítěte bez klinických potíží i při svévolnémneužívání azathioprinu a aminosalicylátů indikovaných pedia- trem. Následující roky pacientka na kontroly nedocházela. V roce 2019 přichází k akutnímu ošetření do spádového nemocniční- ho zařízení pro zhoršení stavu, průjmy a teploty. Vstupně bylo provedeno sonografické vyšetření břicha a střevní stěny, které prokázalo známky levostranné kolitidy a terminální ileitidy, laboratorně CRP 106 g/l, celkové leukocyty 11,8 × 10 9 /l, hemoglobin 126 g/l a trombocyty 706 × 10 9 /l. Kultivace stolice byla negativní včetně vyšetření na clostridiový toxin a antigen. Při koloskopickémvyšetření byla popisována pankolitida s vředy od rekta do sigmatu a postižení terminálního ilea délky minimálně 15 cm taktéž se známkami zánětu vysoké aktivity s vředovými lézemi a erozemi. Pacientka byla indikována k léčbě systémovými kortikosteroidy v dávce 1mg/kg s velmi dobrou klinickou odezvou a zlepšením celkového stavu. Velmi negativně však vnímala četné nežádoucí účinky léčby, jako přírůstek na váze, kožní strie a nespavost, které se ale s detrahující dávkou korti- koidůmírnily. Vzhledem k intoleranci výše uvedené léčby byla zvažována imunosupresivní terapie azathioprinem, se kterou již pacientka souhlasila. Od počátku užívání byl však azathioprin velmi špatně snášen, nemocná udávala trvalé bolesti v horní polovině břicha, nauzeu a v kontrolních odběrech zachycena leukopenie vedla k definitivnímu vysazení výše uvedenémedikace. Pacientka poté pravidelně docházela na kontroly, plně spolupracovala a s odstupem3měsíců opět přichází s klin. obrazem rela- bujícího zánětu a progredující dysfagie. Bylo provedeno gastroskopické vyšetření s nálezem výrazné mykotické ezofagitidy, která byla zaléčena perorálním antimykotikem s dobrýmefektem (Obr. 1). Koloskopicky jsme viděli známky těžké aktivity Crohnovy choroby v tračníku a terminálním ileu (Obr. 2, 3) a vzhledem k předchozím nežádoucím účinkům kortiko- terapie a intoleranci azathioprinu jsme pacientku indikovali k biologické léčbě. V rámci standardního vyšetření před podáním biologické léčby byla neočekávaně diagnostikována chronická virová hepatitida typu C (genotyp 3a s pozitivní viremií) s nutností přeléčení přímo působícími antivirotiky (13. 11. 2019–7. 1. 2020). Od února 2020 nám bylo následně umožněno podat biologickou léčbu. Vzhledem k chabému perifernímu cévnímu přístupu a preferencím nemocné jsme zvolili biologikum ada- limumab s možností subkutánního podání ve standardním indukčním režimu (160-80-40mg s.c. ve 14denním intervalu) a následnou udržovací léčbu v dávce 40mg s.c. každé 2 týdny. Medikaci pacientka tolerovala Obr. 1. Endoskopický obraz těžké mykotické infekce. Fotografie z proxi- málního jícnu Obr. 2. Endoskopický obraz zánětlivých změn v terminálním ileu (četné drobné bělavé vřídky v zánětlivě změněné sliznici) Obr. 3. Endoskopický obraz těžkého postižení tračníku s vředy. Fotografie z oblasti sigmatu