Vnitřní lékařství 2/2021

FARMAKOLOGICKÝ PROFIL Perindopril – dlouholetá jistota v léčbě hypertenze 122 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(2): 119–124 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz ACEI a AT₁-blokátorů s placebem nebo jinou terapií v ovlivnění cel- kové mortality, KV mortality a výskytu KV příhod u pacientů s DM (7). Inhibitory ACE vedly ke statisticky významnému poklesu celkové mortality o 13 %. Výsledky byly podobné, jestliže se ACEI srovnávaly s placebem nebo jinou aktivní léčbou. Dále bylo zaznamenáno 17% snížení počtu KV úmrtí ve srovnání s kontrolami. Při léčbě AT₁-blokátory nedošlo k signifikantnímu poklesu celkové mortality ani ve srovnání s placebem, ani ve srovnání s aktivní léčbou. Taktéž v sekundárních ukazatelích vedla léčba inhibitory ke snížení rizika infarktu myokardu o 21 % a srdečního selhání o 19 %. Výskyt cévních mozkových příhod nebyl ovlivněn. Léčba AT₁-blokátory neměla vliv ani na sekundární ukazatele – tj. na výskyt infarktu myokardu a cévních mozkových příhod. Co vyšlo pozitivně, byl výskyt srdeč- ního selhání, kde bylo pozorováno příznivé ovlivnění AT₁-blokátory o 30 %. Lze tedy konstatovat, že ACEI příznivě ovlivňují celkovou mortalitu, KV mortalitu i výskyt KV příhod ve srovnání s AT₁-blokátory i u pacientů s DM. Rozdíly v ovlivnění celkové mortality při použití různých anti- hypertenziv, a především jednotlivých inhibitorů RAAS, mohou být dány odlišnostmi v jejich farmakodynamice a farmakokinetice: ACEI mají různý stupeň afinity ke tkáňovému ACE (stupeň vazby ke tká- ňovému ACE zřejmě souvisí s organoprotektivním působením ACEI) (8) a k angiotenzinu I, resp. bradykininu (bradykinin je zodpovědný za značnou část kardioprotektivního účinku ACEI (9). V obou těchto případech je afinita perindoprilu oproti dalším srovnávacím ACEI nejvyšší. A právě maximální hladiny cirkulujícího bradykininu při léčbě perindoprilemmohou vést ke snížení celkové mortality hypertoniků, v porovnání se sartany, které hladinu bradykininu neovlivňují a jejich efekt na celkovou mortalitu tak prokázán nebyl. Další rozdíly můžeme hledat v lipofilních vlastnostech sledovaných antihypertenziv. Dále se perindopril vyznačuje velmi dobrou 24hodinovou antihypertenzní účinností s vysokým poměrem trough‑to‑peak. Další jedinečnou vlastností ACEI je, že na rozdíl od ARB zvyšují množství bradykininu. Bradykinin snižuje jak agregaci trombocytů, tak hladinu cirkulujícího inhibitoru aktivátoru plazminogenu 1 (PAI-1), což je významný inhibitor fibrinolýzy. Bradykinin je také jedním z nej- silnějších stimulátorů aktivátoru tkáňového plazminogenu. Bradykinin má vazodilatační účinky zprostředkované vyplavením prostacyklinu, NO a hyperpolarizačního faktoru odvozeného od endotelinu (EDHF). Bradykinin má i silný antiapoptotický účinek na endotel, což přispívá k zachování jeho celistvosti a funkce (9, 10). Sérum odebrané pacientům s ischemickou chorobou srdeční, jimž byly v sekundární prevenci po- dávány ACEI, vykazuje snížené koncentrace von Willebrandova faktoru, který je měřítkem dysfunkce endotelu a má bradykininem zprostředko- vaný antiapoptotický účinek na izolované lidské endotelové buňky (8). Další důkazy o naprosto zásadním podílu bradykininu na kardioprotekci zajišťované ACEI pocházejí z experimentálních prací, které prokázaly, že kombinace ACEI s antagonisty pro bradykinin B2 vede k vymizení Sartany lepší Kontrola lepší N = 82 383 HR (long soale Van Vark LC, Bartrand M, Fox K, Mourad JJ, Boasma E, et al. Eur Heart J 2012; published online April 17. Celková mortalita: efekt sartanů HR (95 % Cl) P RENNAL (losartan) IDNT (irbesartan) LIFE (losartan) SCOPE (candesartan) VALUE (valsartan) MOSES (eprosartan) JIKEI HEART (valsartan) PROFESS (telmisartan) TRANSCEND (telmisartan) CASE-J (candesartan) HIJ-CREATE (candesartan) KYOTO HEART (valsartan) NAVIGATOR (valsartan) Celkem 1,03 (0,33–1,29) 0,92 (0,69–1,23) 0,88 (0,77–1,01) 0,96 (0,81–1,14) 1,04 (0,94–1,14) 1,07 (0,73–1,57) 1,09 (0,64–1,85) 1,03 (0,93–1,14) 1,05 (0,91–1,22) 0,85 (0,62–1,16) 1,18 (0,83–1,67) 0,76 (0,40–1,30) 0,90 (0,77–1,05) 0,99 (0,94–1,04) 0,683 0,50 0,75 1 1,33 2,0 Obr. 2. AT₁-blokátory snížení celkové mortality neprokázaly