Vnitřní lékařství 2/2021

| E19 / Vnitř Lék 2021; 67(e2): e18–e24 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Reumatoidná artritída a poruchy metabolizmu cesy a mechanizmy nie sú úplne objasnené, je preukázaná rozdielna účinnosť liečebných preparátov v jednotlivých skupinách pacientov. Typickými prejavmi porúch metabolizmu u pacientov s RA sú obezita, reumatoidná kachexia, inzulínová rezistencia, lipidový paradox, prítomnosť metabolického syndrómu. Obezita a reumatoidná kachexia Obezita je v súčasnosti závažným epidemiologickým problémom. Nie je len kumuláciou tukového tkaniva, ale je považovaná za chronic- ké zápalové ochorenie s nízkou aktivitou. Má negatívny vplyv nielen na rozvoj autoimunitného ochorenia, jeho aktivitu, kvalitu života, ale ovplyvňuje aj odpoveď na liečbu. Tento efekt je výrazný práve u RA a psoriatickej artritídy (1). Problematika obezity je u týchto pacientov zložitá a je potrebné ju správne interpretovať. U pacientov s malignitami, chronickými ochoreniami, či už au- toimunitnými alebo inými chronickými zápalovými procesmi (napr. osteomyelitída, tuberkulóza), sú produkované mediátory zápalu, najmä tumor nekrotizujúci faktor-α (TNF-α) nazývaný aj kachektín a dochádza ku kachexii. Pod pojmom „klasická kachexia” rozumieme redukciu svalovej aj tukovej hmoty súčasne. U pacientov s RA dochádza k tzv. „reumatoidnej kachexii”, čiže k redukcii svalovej hmoty na vrub tukovej hmoty. Často majú títo pacienti normálny alebo ľahko zvýšený index telesnej hmotnosti (BMI – body mass index) a telesnú hmotnosť, ale zmenenú distribúciu tukovej hmoty. Hodnota BMI teda nedostatočne koreluje s viscerálnou obezitou a musí byť odlišne interpretovaná ako v bežnej populácii. Na presnejšie stanovenie jednotlivých zložiek te- lesnej hmoty a distribúcie tuku by bolo vhodnejšie využiť iné metódy, ako napr. celotelovú denzitometriu so softvérom „whole body compo- sition“, ktorá sa však v bežnej klinickej praxi nevyužíva. Predpokladá sa, že viscerálna obezita je tzv. spojkou medzi RA, inzulínovou rezistenciou a KV ochoreniami. Paradoxne u obéznych pacientov s RA bola preukázaná nižšia KV mortalita, čo sa označuje ako „obesity paradox” (4). RA v tejto skupine pacientov je tiež charakterizovaná pomalšou rádiologickou progresiou, menším počtom erózií, akoby vyššie BMI malo protektívny efekt na poškodenie kĺbov, hlavne u séropozitívnych pacientov (5). Možným vysvetlením sú adipokíny, aj keď molekulárne mechanizmy zatiaľ nie sú úplne objasnené. Kachexia je naopak spájaná s vyššou aktivitou choroby a zvýšenou KV mortalitou. Úloha adipokínov V roku 1994 bola s objavom prvého adipokínu leptínu formulo- vaná nová funkcia tukového tkaniva, a to produkcia molekúl s pleio­ tropným účinkom. Tukové tkanivo produkuje množstvo mediátorov, akými sú proinflamačné cytokíny, hormóny, adipokíny, adhezívne molekuly, molekuly imunitného systému. Adipokíny sú látky produ- kované iba tukovým tkanivom, adipocytokíny sa tvoria aj v iných tka- nivách. Modulujú zápal viacerými cestami – autokrinnou, parakrinnou, endokrinnou. V patogenéze RA ovplyvňujú cieľové orgány a bunky chrupavky, synovie, kosti a ďalšie bunky imunitného systému. Súbor adipokínov ľudského proteómu sa nazýva adipokinóm (6). V súčasnosti poznáme asi 600 rôznych molekúl. Najviac prebádané adipokíny sú adiponektín, leptín, rezistín a visfatín. V tabuľke 1 je uvedený prehľad vplyvu adipokínov na cytokíny, hlavne interleukín 6 (IL-6) a interleukín 1β (IL-1β) a ich pôsobenie na bunky prostredníctvom receptorov a signálnych dráh. Tab. 1. Adipokíny v patogenéze reumatoidnej artritídy a osteoartrózy. Upravené podľa (6) Adipokín Cieľový faktor Pôsobenie v tkanive Choroba Receptor Signálne cesty Adiponektín IL-6 FLSs RA a OA AdipoR1 AMPK/p38/IKKαβ a NF-ĸB IL-6, RANTES MMP-3 FLSs lymfocyt endotelové bunky chon-drocyty RA neznáme PKA/NF-ĸB/p38MAPK/PKC Leptín IL-1β MMP-9 MMP-13 chondrocyty OA OBRb IL-6 FLSs RA OBRb JAK2/STAT3 Rezistín CXCL8 CCL2 IL-6 FLSs RA neznáme CAP1 Visfatín IL-6, IL-8 CCL2 MMP-3 FLSs RA neznáme p38 Ostatné adipokíny MMP-1,-3,-9 ADAMTS-4,5 IL-1β chondrocyty OA neznáme JNK, ERK a MAPK IL-6 – interleukín 6, FLSs – fibroblasty podobné synoviocytom (fibroblast like synoviocytes), RA – reumatoidná artritída, OA – osteoartróza, AdipoR1 – adiponektín recep- tor 1, AMPK – aktivovaná proteínkináza (activated protein kinase), IKKαβ – IĸB – kináza alpha/beta (kinase alhpa/beta), NF-ĸB – nukleárny faktor-kappa B (nuclear factor- -kappa B), RANTES (regulated upon activation, normal T cells expressed and secreted), MMP – matrixová metaloproteináza (matrix metalloproteinase), PKA/C- proteínki- náza A/C (protein kinase A/C), p38MAPK – proteínkináza aktivovaná mitogénom p38 (p38 mitogen-activated protein kinase), IL-1β – interleukín 1 beta, OBRb – dlhá izo- forma receptora pre leptín (long isofom of leptin receptor), JAK2 – Janusova kináza 2 (Janus kinase 2), STAT3 – prevod signálu a aktivátor transkripcie 3 (signal transducer and activator of transcription 3), CXCL8 – chemokín ligand 8 skupiny CXC (C-X-Cmotif chemokine ligand 8), CCL2 – C-C chemokín ligand 2 (chemokine (C-Cmotif) ligand 2), CAP1 – adenylátcykláza asociovaná s proteínom 1 (adenylate cyclase-associated protein 1), ADAMTS-4,5 – metalopeptidáza ADAM s motívom trombospondínu 1 4,5 (ADAMmetalopeptidase with trombospondin type 1 motif 4,5), JNK – c-Jun N-terminálna kináza (c-Jun N-terminal kinase), ERK – extracelulárnym signálom regulovaná proteínkináza (extracellular signal- regulated protein kinase)