Vnitřní lékařství 2/2021

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Reumatoidná artritída a poruchy metabolizmu | E21 / Vnitř Lék 2021; 67(e2): e18–e24 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz (hypertriacylglycerolémia, nízke hodnoty HDL-cholesterolu, zvýšené hodnoty krvného tlaku alebo liečená hypertenzia, hyperglykémia alebo diagnostikovaný diabetes mellitus 2. typu). Vyskytuje sa asi u štvrtiny dospelej populácie, v závislosti od definície, počas života sa vyvinie u väčšiny populácie. Výskyt u pacientov s RA je približne o 40% vyšší v porovnaní s bežnou populáciou. Metabolický syndróm predstavuje proinflamatórny a protrombotický stav vedúci k ateroskleróze a vas- kulopatii. Každá komponenta metabolického syndrómu je nezávislým rizikovým faktorom KV ochorení. Či ho predstavuje aj samotný meta- bolický syndróm nie je úplne jasné (4). Podstatou je pravdepodobne inzulínová rezistencia a viscerálna obezita. Inzulínová rezistencia Inzulínová rezistencia je stav s relatívnym nedostatkom inzulínu. Môže vzniknúť na predreceptorovej, receptorovej alebo postrecepto- rovej úrovni (11). Pretrvávaním hyperglykémie dochádza k hyperinzu- linémii, postupnému opotrebovaniu β-buniek pankreasu a následne k vzniku diabetes mellitus 2. typu. RA je asociovaná so zvýšenou in- zulínovou rezistenciou, redukovaná aktivita β-buniek je popisovaná pri zvýšenej aktivite choroby. Tiež boli zaznamenané korelácie medzi inzulínovou rezistenciou a formáciou karotických plakov u pacientov s RA (4). Pravdepodobne IL-1β, IL-6 a TNF-α, ktoré hrajú dôležitú úlohu v patogenéze RA, sú kľúčové aj v rozvoji inzulínovej rezistencie. Lipidový profil Prebiehajúci zápal, zvýšené hodnoty C- reaktívneho proteínu (CRP) a proinflamačných cytokínov ovplyvňujú hladiny lipidov, čo vedie k dezinterpretáciám a zmätočným informáciám pri hodnotení KV rizika pacientov s RA. Rozdelenie jednotlivých frakcií podľa aterogenity uvá- dza tabuľka 3. Pri reumatoidnej artritíde dochádza ku kvantitatívnym aj kvalitatívnym zmenám lipidov. Kvalitatívne zmeny Proaterogénna dyslipidémia bola identifikovaná vo všetkých štá- diách RA (4). Malé denzné LDL častice ľahšie penetrujú do subintimál­ neho priestoru ciev, podliehajú oxidácii, čo vedie k zvýšenej väzbe na alternatívne LDL receptory. Lipoproteín „a“, teda LDL častica, ktorá sa viaže na apolipoproteín A je nezávislý rizikový faktor KV ochorení. HDL-cholesterol je súčasťou vrodenej imunity, hrá dôležitú úlohu v obrane voči hostiteľovi. Pri prebiehajúcom zápale sa mení jeho funkcia, čo následne zlepšuje obranu hostiteľa. V štádiách chronického zápalu, akým je aj metabolický syndróm, sú HDL molekuly vysoko dysfunkčné naviazaním napr. amyloidu A a ďalších proteínov, ktoré znižujú jeho anti­ oxidačnú a antiinflamatórnu aktivitu (13). Komplexný účinok zvýšenej oxidácie LDL a zníženej protektívnej úlohy HDL a zápalom indukované zhoršenie profilu lipidových častíc prispievajú k proaterogénnemu procesu v rámci metabolického syndrómu a RA. Kvantitatívne zmeny Pacienti v predklinickej fáze a v skorých štádiách RA vykazujú li- pidový profil podobný profilu pacientov s klasickým metabolickým syndrómom, tzn. hladiny celkového cholesterolu, LDL častíc sú v norme alebo ľahko elevované, triacylglyceroly a hodnota HDL sú znížené. V ďalšom priebehu RA sa hromadí viscerálny tuk na úkor svalovej hmoty a subkutánnej vrstvy tukového tkaniva, prebieha chronický zápal, ktorý je spojený so zníženými hodnotami celkového cholesterolu a LDL. Tento fenomén sa nazýva „lipidový paradox“, pretože pacienti aj napriek nízkym hodnotám lipidov majú zvýšené KV riziko. Na výpočet aterogénneho indexu sa používa pomer celkový cholesterol/HDL alebo LDL/HDL (4), čo však nemusí korelovať so skutočným KV rizikom u pacientov s RA. Liečba reumatoidnej artritídy a jej vplyv na kardiovaskulárne riziko Cieľom liečby RA je potlačenie zápalovej aktivity a zabránenie pro- gresie štrukturálnych zmien kĺbov. V liečbe sa využívajú rôzne konvenč- né syntetické, biologické a cielené chorobu modifikujúce antireumatiká (csDMARDs – conventional synthetic disease modifying antirheumatic drugs, bDMARDs – biological DMARDs, tsDMARDs – targeted synthetic DMARDs), ktoré sú efektívne aj v redukcii KV rizika. Prehľad znázorňuje tabuľka 4. Vplyv biologickej liečby RA na inzulínovú rezistenciu a diabetes mellitus TNF-inhibítory (TNFi) zatiaľ nepreukázali dostatočný efekt na inzulí- novú senzitivitu. Existujúce klinické štúdie však majú svoje limitácie, sú krátkodobé, zahrňajú malý počet pacientov, chýbajú dobre dizajnované štúdie a silnejšie dôkazy. Inhibícia IL-1 receptoru (IL-1Ri) je ďalšou možnosťou ovplyvnenia aktivity RA. Preparát anakinra v porovnávacej klinickej štúdii s TNFi u pacientov s reumatoidnou artritídou s komorbiditou diabetes mellitus viedol k zníženiu hodnoty glykovaného hemoglobínu ako aj hladiny glukózy nalačno. Tento efekt pretrvával aj po ukončení biologickej liečby, čo môžeme interpretovať ako zlepšenie sekrečnej funkcie β-buniek Langerhansových ostrovčekov pankreasu IL-1Ri. TNFi nepreukázali signifikantný efekt na metabolizmus glukózy. Vplyv na základné reu- matické ochorenie bol podobný pri oboch liečebných modalitách (14). Prekvapivý bol výsledok štúdie s ďalším preparátom z tejto skupiny liekov, canakinumabom, ktorý sa aplikoval pacientom s vysokým KV rizikom po prekonaní infarktu myokardu. Počas liečby došlo k signifi- Tab. 3. Rozdelenie lipidových frakcií podľa aterogenity. Upravené podľa (12) Chylomikróny neaterogénne VLDL, VLDL 1 fakultatívne aterogénne IDL 1, IDL 2 aterogénne IDL 3 fakultatívne aterogénne LDL 1, LDL 2 aterogénne LDL 3–7 silne aterogénne = malé denzné LDL Lipoproteín a aterogénne HDL 1 aterogénne HDL 2 neaterogénne HDL 3 fakultatívne aterogénne VLDL – lipoproteíny veľmi nízkej hustoty (very low density lipoproteins), IDL – lipo- proteíny intermediárnej hustoty (intermediate density lipoproteins), LDL – lipo- proteíny nízkej hustoty (low density lipoproteins), HDL – lipoproteíny vysokej hus- toty (high density lipoproteins)