Vnitřní lékařství 2/2021

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Reumatoidná artritída a poruchy metabolizmu E22 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(e2): e18–e24 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz kantnej redukcii KV rizika v závislosti od dávky (účinok sa preukázal len pri vyššom dávkovaní 300mg subkutánne každé tri mesiace), avšak bez efektu na hladiny lipidov. Canakinumab síce redukoval hodnoty glykovaného hemoglobínu do 9 mesiacov u pacientov s prediabetom, ale bez efektu na redukciu vzniku diabetes mellitus po 48 mesiacoch (15). Z uvedeného vyplýva, že na vzniku diabetu sa pravdepodobne podieľajú aj iné signálne dráhy sprostredkované nielen IL-1β. Blokátory IL-6 receptoru taktiež disponujú silným protizápalovým efektom pri liečbe RA. Účinok na zníženie glykovaného hemoglobínu bol preukázaný u sarilumabu v kombinácii s csDMARDs (u pacientov s RA alebo bez diagnózy diabetes mellitus). Taktiež tento preparát zni- žoval hodnotu glykémie nalačno u pacientov s RA a diabetes mellitus 2. typu (16). Pravdepodobne zvýšené hodnoty IL-6 úzko súvisia s rozvojom inzulínovej rezistencie u pacientov s diabetes mellitus 2. typu. Podobné výsledky boli preukázané s tocilizumabom, ktorý zlepšuje inzulínovú senzitivitu inhibíciou IL-6. Vplyv biologickej liečby RA na lipidový profil V predklinickom štádiu je lipidový profil u pacientov s RA normálny alebo sú mierne elevované hladiny celkového cholesterolu, LDL a triacyl- glycerolov, s nižšou koncentráciou HDL. Progresia ochorenia do klinicky manifestného stavu vedie k strate svalovej hmoty a podkožného tuku s nárastom objemu viscerálneho tuku. Pravdepodobne táto katabolická viscerálna obezita so zachovaným BMI vedie k poklesu týchto jednotli- vých zložiek lipidov (obr. č. 1). Liečba RA a potlačenie zápalovej aktivity síce vedie k ich opätovnému nárastu, avšak bez zvýšenia KV rizika. Liečba TNF inhibítormi je asociovaná so vzostupom hladín celko- vého cholesterolu, triacylglycerolov a HDL-cholesterolu, neovplyv­ ňuje hodnoty LDL-cholesterolu a aterogénny index. V niektorých prácach bolo preukázané zníženie pomeru apolipoproteín B/A (18). Ďalšie štúdie popisujú pri liečbe TNF inhibítormi a csDMARDs (hlav- ne metotrexátom) zvýšenie jednotlivých lipidových komponentov, aj HDL-cholesterolu a zlepšenie pomeru celkový cholesterol/HDL- cholesterol (1). Po zahájení liečby blokátormi IL-6 receptoru (IL-6Ri) dochádza k po- klesu CRP, ale aj k výraznému vzostupu lipidov (celkový cholesterol, HDL, LDL, triacylglyceroly), ktoré dobre reagujú na hypolipidemickú terapiu. Počas sledovania pacientov pomery LDL/HDL a celkový cholesterol/HDL boli stabilné, podobne aj pomer apolipoproteín B/A, ktorý je silným prediktorom KV rizika. Dlhodobé štúdie nepreukázali vyššie KV riziko u pacientov liečených tocilizumabom napriek vyšším hodnotám lipidov. Zatiaľ nie je úplne objasnené, akýmmechanizmom blokáda IL-6 zasahuje do lipidového metabolizmu. McInnes a kol. tiež skúmali kvantitatívnu zmenu HDL častice, ktorá spočíva v jej priaznivej, antiinflamatórnej modifikácii pri tejto terapii. Signifikantné zníženie lipoproteínu „a“ ako nezávislého rizikového faktora KV ochorení však bolo preukázané aj po mesačnom trvaní liečby a toto zníženie pretr- vávalo počas ďalšieho trvania terapie (19). Úloha týchto zmien v do- pade na celkové KV riziko zostáva nejasná. Jednotlivé komponentny lipidového profilu by mali byť hodnotené podľa odporúčaní EULAR (European League Against Rheumatism), ak je choroba stabilná alebo v remisii (1). Liečba reumatoidnej artritídy u obéznych pacientov Obezita má priamy efekt na prebiehajúci zápal prostredníctvom produkcie adipokínov a proinflamatórnych cytokínov tukovým tkani- vom, vplýva aj na efekt liečby ovplyvňovaním farmakokinetiky biologík. Keďže csDMARDs ako aj bDMARDs signifikantne redukujú KV riziko, je v súčasnosti snaha o voľbu správneho preparátu v prvej línii liečby a určenie tzv. prediktívnych faktorov účinnosti terapie. Podľa dostup- ných dát je nižšia pravdepodobnosť dosiahnutia remisie u obéznych pacientov pri terapii preparátmi csDMARD a TNFi, kým pri liečbe aba- taceptom, rituximabom a IL-6Ri sa nepozoroval rozdiel efektu liečby u pacientov podľa BMI. Tento efekt sa vysvetľuje tým, že vyššia telesná hmotnosť je asociovaná so zvýšeným klírens anti-TNF preparátov, čím dosahujú nižšie sérové koncentrácie a kratší polčas lieku. Tento fenomén sa označuje ako „antigenic sink“. Tab. 4. Prehľad liekov používaných v terapii reumatoidnej artritídy Syntetické DMARD Konvenčné (csDMARD) metotrexát, leflunomid, sulfasalazín, hydroxychlorochín Cielené (tsDMARD) tofacitinib, baricitinib, upadacitinib Biologické lieky Originálne (boDMARD) inhibítory TNF- α infliximab, etanercept, adalimumab, certolizumab, golimumab inhibítroy IL-6 sarilumab, tocilizumab Inhibítory IL-1 β /IL-1 canakinumab/anakinra anti-CD20 rituximab anti-CTLA4 abatacept Biosimilárne (bsDMARD) inhibítory TNF- α infliximab, etanercept, adalimumab anti-CD20 rituximab TNF-α – tumor nekrotizujúci faktor α, IL-6 – interleukín 6, IL-1/1β – interleukín 1/1 beta, CD 20 – B-lymfocytový antigén CD 20, CTLA-4 – antigén 4 cytotoxických T-lymfo- cytov (Cytotoxic T-lymphocyte antigen 4) Pre-RA ↑ TC, TG ↓ HDL-C CRP v norme RA liečená biologikami ↑ TC, TG ↑ HDL-C ↓ ↓ CRP v norme Aktivna neliečená RA ↓ TC, TG ↓ ↓ HDL-C ↑ ↑ ↑ CRP Obr. 1. Zmena lipidového profilu zmenou aktivity reumatoidnej artritídy. Upravené podľa (17)