Vnitřní lékařství 2/2021

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Nefarmakologická liečba dny E26 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(e2): e25–e28 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz nou bolesťou. Najčastejším symptómom dny je spontánne ustupujúca akútna monoartritída (2), ktorá v 60–80% prípadoch postihuje prvý metatarzofalangálny kĺb. Dna postihuje aj ďalšie kĺby ako členky, kolená, zápästia, lakte a prsty rúk (3). U starších pacientov sa dna môže prejaviť chronickými bolesťami na kĺboch, ktoré sa omylom môžu považovať za príznak reumatoidnej artritídy alebo osteoartrózy (4). Zlatým štan- dardom v diagnostike je kryštalografická analýza a dôkaz nátrium urátu pod polarizačným mikroskopom (5). Ďalším dôležitým diagnostickým markerom je výskyt najmenej jedného akútneho dnavého ataku na periférnych kĺboch (6). Nápomocné v diagnostike môžu byť aj zobrazo- vacie metódy ako ultrazvuk a CT (7). Okrem charakteristických prejavov akútnej artritídy je pri dne dôležitým stavom hyperurikémia. Príčinou hyperurikémie môže byť buď nadprodukcia kyseliny močovej alebo jej znížené vylučovanie. U pacientov s akútnym záchvatom je však možné zaznamenať aj normálne hladiny kyseliny močovej. Hyperurikémia je stále najuznávanejšou príčinou a najdôležitejším rizikom faktorom rozvoja dny, aj keď iba a v skutočnosti malý podiel ľudí s hyperuriké- miou si vyvinie dnu. Dna je jednou z najčastejších zápalových artritíd u mužov. Celková incidencia a prevalencia ochorenia stúpa. Posledné epidemiologické prieskumy naznačujú, že výskyt hyperurikémie a dny mnohých krajinách vzrástol najmä v posledných desaťročiach. Celková prevalencia sa pohybuje na úrovni <1% do 6,8% a incidencia 0,58–2,89 na 1,000 osôb ročne (8). Možné vysvetlenie predstavuje zníženie pohy- bovej aktivity a zmena stravovacích návykov. Hyperurikémia je spojená s rôznymi patologickými stavmi ako hypertenzia, inzulínová rezistencia, kardiovaskulárne ochorenia (9) a obličkové choroby. Životný štýl paci- entov predstavuje jeden z kľúčových faktorov prispievajúcich k rozvoju hyperurikémie. Pre pacientov predstavuje dôležitú časť terapie nefar- makologická liečba prostredníctvom zmien faktorov životného štýlu, ako sú diétne opatrenia, kontrola hmotnosti a primeraná hydratácia a dostatok pohybu. Zmeny životného štýlu môžu u pacientov priniesť priaznivé zmeny zdravotného stavu. Cvičenie a dna V bežnej populácií je cvičenie spojené s pozitívnymi vplyvmi na fyzické, mentálne, sociálne a kognitívne zdravie. Pravidelne cvičenie je asociované so znížením úmrtnosti spôsobenými viacerými faktor- mi. Cvičenie má významný vplyv na index telesnej hmotnosti (BMI). Pravidelné cvičenie je spojené so znížením kardiovaskulárnych ochorení a zlepšením respiračnej funkcie (10, 11). Pozitívne vplýva na metabolické parametre . Cvičenie preukázalo priaznivé účinky na kostnú minerálnu denzitu (BMD), svalovú hmotu a tiež funkčnú kapacitu kardiovaskulár- neho systému (12). Vzťahy medzi hladinou kyseliny močovej v sére, hyperurikémiou, obezitou a metabolickým syndrómom sú dobre preskúmané. Vyššia koncentrácia kyseliny močovej v sére pozitívne koreluje s indexom telesnej hmotnosti (BMI) a metabolickým syndrómom. Zníženie hmot- nosti u pacientov môže viesť k zníženiu hyperurikémie pacientov. Ako postup na zníženie hmotnosti pacientov je možné využiť diétne úpravy a cvičenie. Pri redukcii hmotnosti pacientov je možné predpokladať, že zníženie hodnôt kyseliny močovej je spôsobené zlepšením metabo- lického syndrómu. Redukcia hmotnosti spôsobená denným cvičením a primeraným kalorickým príjmom môže pomôcť znížiť riziko dny, in- zulínovej rezistencie a asociovaných komorbidít, ako aj hladiny kyseliny močovej v sére. Inzulínová rezistencia a hyperinzulinémia spôsobená viscerálnou obezitou vedie k zvýšenej reabsorpcii sodnej monokarboxy- lovej kyseliny pomocou výmeny sodíka a monokarboxylovej kyseliny (SMCT) s kyselinou močovou cez URAT1, čo vedie k zvýšenej kyseline močovej v sére. Cvičenie, s intenzitou na úrovni 70% VO2 max zvyšuje degradáciu nukleotidov adenínu a produkciu kyseliny mliečnej a tiež indukuje uvoľ- ňovanie noradrenalínu, čo vedie k zvýšeniu plazmatickej koncentrácie a vylučovaniu oxypurínov močom. Yamashita et al. (13) testovali 27 pacientov s nadváhou, ktorí pod- stúpili redukčné programy v znižovaní celkového príjmu kalórií (1500 až 800 kcal/deň) a cvičenie (chôdza, jazda na bicykli, stacionárny bicykel) a zistili, že pomer clearence kyseliny močovej/clearence kreatinínu sa postupne zvyšoval takmer na normálnu úroveň, zatiaľ čo hladina kyse- liny močovej v sére sa počas redukcie telesnej hmotnosti znížila. Scott a Sturge (14) zistili, že 24-hodinové vylučovanie kyseliny močovej bolo významne znížené redukciou hmotnosti bez zmeny clearence kyseliny močovej. Dessein et al. (15) zaznamenali priaznivé účinky zníženia hmotnosti pri znížení dnavých záchvatoch ako aj hladiny kyseliny močovej v sére a lipidového profilu. U 16 pacientov s diétou 1600 kcal /deň prišlo k strate hmotnosti o 7,7. ± 5,4 kg (P = 0,002) a znížila sa frekvencia mesačných záchvatov dny z 2,1 ± 0,8 na 0,6 ± 0,7 (P = 0,002), hladina kyseliny mo- čovej v sére sa znížila z 0,57 ± 0,10 na 0,47 ± 0,09 mmol/l (P = 0,001). Tsunoda et al. (16) liečili pacientov s nadváhou s hypertenziou nízkoenergetickou diétou (3 360 kJ/deň počas 3 týždňov) a zistili, že kyselina močová v sére sa znížila (0,4 ± 0,2mg/dl, P <0,05) spolu so zlepšením inzulínovej rezistencie. Fruktóza a dna Nedávno uskutočnené prospektívne epidemiologické, nutričné štúdie poskytli nový pohľad na úlohu stravovacích faktorov. Zmena diétnych návykov môže predstavovať potencionálny benefit pri liečbe dny. Pacienti s dnou majú tendenciu často ku zlým diétnym návykom. Identifikácia rizikových faktorov, ktoré sú modifikovateľné dostup- nými opatreniami, je dôležitým prvým krokom pri prevencii a zvládaní tohto bolestivého stavu. Riziko vzniku dny môže byť asociované s vyš- šou spotrebou sladených nápojov s vyšším obsahom fruktózy. Zvýšenú prevalenciu dny je možné pravdepodobne vysvetliť aj zvýšeným ná- rastom konzumácie fruktózy, ako aj k zvýšenú prevalenciu a incidenciu obezity a metabolického syndrómu Fruktóza je jednoduchý cukor. V poslednom desaťročí nastalo zvýšenie konzumácie stolového cukru a kukuričného sirupu s vysokým obsahom fruktózy, čo úzko koreluje so zvýšeným výskytom obezity, me- tabolického syndrómu, diabetu mellitus, hyperurikémie a dny. Fruktóza sa metabolizuje v pečení pomocou frutokinázy na fruktózu-1-fosfát. Spotrebuje sa pri tom ATP. Spotreba fosfátov vedie k zníženej recyklácii ATP a aktivuje adenozínmonofosfát (AMP) deaminázu, ktorá je potlače- ná fosfátom, potom následne zvyšuje degradáciu AMP na inozínmo- nofosfát (IMP), inozín, hypoxantín, xantín a nakoniec kyselinu močovú.