Vnitřní lékařství 3/2021

PRÁVO V MEDICÍNĚ Právní aspekty aplikace střevního mikrobiomu E46 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(e3): e41–e46 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz aplikaci transplantace stolice pro rCDI je jediným regulačním rámcem, podle kterého mohou instituce USA aplikovat tento postup. 49 V posledních několika letech se výzkumníci zapojili do včasného ne- formálního dialogu s tzv. Innovation Task force v rámci Evropské lékové agentury (dále jen „EMA“) v souvislosti s výrobky obsahujícími živé bakterie. Tato jednání vedla k výměně informací týkajících se identifikace určitých právních, regulačních a vědeckých otázek vývoje léčivého přípravku nebo hraničních produktů. K těmto typům výrobků se také vztahují vědec- ké postupy CHMP (Committee for medicinal products for human use) týkající se vědeckých stanovisek. Právní základ pro poskytování vědeckého poradenství je uveden v evropském nařízení stanovující postupy pro registraci léčivých přípravků 50 . EMAposkytne členskýmstátůma orgánům Společenství nejlepší možné vědecké poradenství ke každé otázce týkající se hodnocení jakosti, bezpečnosti a účinnosti humánních nebo veterinár- ních léčivých přípravků, která jí je předložena v souladu s právními předpisy Společenství týkajícími se léčivých přípravků. V současné době neexistují žádné humánní léčivé přípravky ob- sahující živé bakterie, které byly povoleny v rámci centralizovaného registračního postupu 51 . V důsledku toho v současné době neexistují žádné bezprostřední plány rozvoje pokynů EU, které by pokrývaly tyto výrobky s ohledem na dosud omezené zkušenosti (pracovní plán pro biologickou pracovní stranu (BWP) pro 2017). 52 Na základě individuální konzultace s pracovníky Státního ústavu pro kontrolu léčiv lze zmínit, že v České republice Státní ústav pro kontrolu léčiv zatím posuzoval pouze zařazení stolice aplikované v indikaci klostridiové enterokolitidy, kdy ji klasifikoval jako léčivý přípravek, neboť její účinek v této indikaci je založen na komplex- ním účinku mikroorganismů obsažených ve stolici dárců. Při léčbě rekurentní klostridiové enterokolitidy se uplatňují farmakologické, metabolické i imunologické účinky těchto mikroorganismů. Pokud by se aplikace posuzovala pro jiné indikace, nelze vyloučit jinou klasifikaci, neboť vždy bude záležet na mechanismu účinku, jenž se uplatní v dané indikaci. V dubnu 2018 byl vydán Společností infekčního lékařství České lékařské společnosti J. E. Purkyně Doporučený postup fekální bakte- rioterapie pro léčbu rekurentní klostridiové kolitidy. Tento postup se nikterak nedotýká právní regulace použití transplantace stolice. V roce 2014 vznikla v Praze neformální pracovní skupina tvořená infektology, mikrobiology a gastroenterology, která v dalších letech organizovala setkání zájemců o problematiku CDI a FMT (Klostridiový den – kaž- doročně konané setkání lékařů a dalších zdravotnických pracovníků 49. US Food and Drug Administration: Guidance for industry: enforcement plicy regarding investigational new drug requirements for use of fecal microbiota for transplantation to treat Clostridium difficile infection not responsive to standard therapies. – guidance vydaná v červenci 2013 a návrh guidance z března 2016. 50. K tomuto blíže čl. 57 odst. 1 Nařízení EP a Rady (ES) č. 726/2004, kterým se stanoví postupy Společenství pro registraci humánních a veterinárních léčivých přípravků a dozor nad nimi a kterým se zřizuje Evropská agentura pro léčivé přípravky. 51. Centralizovaná registrace v souladu s nařízením (ES) č. 726/2004. 52. Mihokovic N. EMA Experience and Perspective Regulatory challenges in the drug-food continuum. IMI Stakeholder Forum 2017. Microbiome forum, slide 14–15. 53. Doporučený postup fekální bakterioterapie pro léčbu rekurentní klostridiové kolitidy – doporučený postup Společnosti infekčního lékařství České lékařské společnosti J. E. Pur- kyně duben 2018. MUDr. J. Vejmelka při konzultaci doplňuje, že v ČR bylo provedeno více než 650 výkonů fekální bakterioterapie, pracoviště jsou známa na základě volné spolupráce v rámci sítě FMT_CZE, data jsou prezentována na každoročním sympoziu Klostridiový den. 54. Bližší úpravu nalezneme ve vyhl. č. 84/2008 Sb., o správné lékárenské praxi, bližších podmínkách zacházení s léčivy v lékárnách, zdravotnických zařízeních a u dalších provozova- telů a zařízení vydávajících léčivé přípravky. 55. Konkrétně v ustanovení § 79 zákona o léčivech. 56. Příkladem tohoto poskytovatele je IKEM – informace získána na základě individuální konzultace. 57. OpenBiome dárcovská banka byla v USA založena v roce 2012. od roku 2015). Členové této skupiny na základě dobrovolných hlášení monitorují četnost provedených FMT na území České republiky. V ob- dobí let 2015–2017 bylo v ČR provedeno více než 450 transplantací 53 . Jak již bylo zmíněno výše, pokud je transplantát stolice apliko- ván, nabízí se příprava dle právní úpravy individuálně vyráběného léčivého přípravku v lékárně. 54 Individuální příprava léčivého pří- pravku pro jednotlivého pacienta je upravena v zákoně o léčivech 55 . Současná právní úprava z pochopitelných důvodů nereaguje na potřebu právně ukotvit postup vedoucí k aplikaci transplantátu stolice. V současné době lze léčivé přípravky připravovat pouze na základě lékařského předpisu pro jednotlivého pacienta, v souladu s Českým lékopisem nebo na základě technologického předpisu zpracovaného osobou oprávněnou k přípravě, pokud pro připra- vovaný léčivý přípravek není uveden příslušný článek v Českém lékopisu. Výše uvedený Doporučený postup fekální bakterioterapie dle názoru autorky nelze považovat za technologický předpis ve smyslu zákona o léčivech. Rovněž tak pokyn Státního ústavu pro kontrolu léčiv – VYR-26 verze 2 – Pokyny pro Správnou výrobní praxi při výrobě léčivých látek upravuje pouze dílčí problematiku v tak široké oblasti, jakou je transplantace stolice. Závěr Transplantace stolice je v ČR indikována u pacientů s rekurentním a závažným průběhem střevní infekce Clostridioides difficile . Pacient má těžce poškozenou střevní mikroflóru, tak po ukončení ATB terapie nemoc opět vzplane. Transplantace se proto podává jako prostředek k normalizaci střevní mikroflóry, což má zabránit dalším atakám nemoci. Jsou též poskytovatelé zdravotních služeb, kteří tuto léčebnou metodu nabízejí pacientům v rámci probíhajících výzkumných projektů, které byly posouzeny etickou komisí příslušného poskytovatele zdravotních služeb 56 . Do budoucna lze očekávat rozvoj dárcovských bank, které se budou věnovat vyšetření dárců a přípravě aplikovatelného filtrátu. Toto je směr, kterým se ubírají pracoviště v Nizozemí, Norsku a zejména v USA 57 . Nejenom v České republice, ale i v rámci právní úpravy EU lze de lege ferenda očekávat nové právní úpravy reagující na nové výzvy v medicíně. V rámci EU se vedou odborné diskuze o právním zakotvení použití transplantace stolice, stejně tak o možnosti využití např. působe- ní larev mouchy bzučivky zelené při léčbě bércových vředů, popálenin a dalších nekrotických či infikovaných ran či pijavic při hirudoterapii. Jsou to výzvy jistě nejenom medicínské, ale i právní.