Vnitřní lékařství 3/2021

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Co nového přináší aktualizace CEAP klasifikace chronického žilního onemocnění z roku 2020? 144 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(3): 143–148 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Úvod Chronické žilní onemocnění (CHŽO) je v průmyslových zemích velmi rozšířené klasické civilizační postižení, takže se s ním běžně setkávají lékaři řady specializací. Aby mohlo být jakékoliv onemoc- nění dobře léčeno, musí být nejprve správně diagnostikováno, a to nejen po stránce klinické, ale také etiologické, anatomické a patofy- ziologické. To je hlavní důvod, proč se řada odborníků z celého světa více než třicet let snaží z různých hledisek klasifikovat tuto pestrou nozologickou jednotku. První mezinárodní konsenzuální prohlášení o klasifikaci a odstupňování CHŽOdolních končetin bylo vypracováno na 6. zasedání American Venous Forum v únoru 1994 a publikováno v roce 1995 (1). Standardy pro popis žilního onemocnění vycházely z klinické klasifikace vytvořené v roce 1988 společnou pracovní komisí Society for Vascular Surgery a International Society for Cardiovascular Society (2). Klasifikace byla rozdělena do čtyř kategorií, z nichž každá hodnotí CHŽO z jiného pohledu (Tab. 1). VýznamCEAP klasifikace je v jednoduchosti a praktičnosti, proto se její používání široceujalopo celémsvětě. Medicína jde rychledopředu, přibývají nové poznatky, pozorování, metody a léčebné postupy. Tentopokrok proto musí CEAP klasifikace stále dohánět a pravidelně svůj obsah aktualizovat. To je důvod, proč po první aktualizaci z roku 2004 přichází v roce 2020 druhá. Cílem této nové aktualizace je: 1. udržet reprodukovatelnost klinických nálezů mezi pracovišti a jed- notlivými lékaři, 2. umožnit srovnání staré a nové verze CEAP klasifikace, 3. začlenit do klasifikace nové poznatky založené na důkazech, 4. zajistit vyváženost mezi jednoduchým praktickým použitím a vy- soce specifickým a detailním popisem pacientů s CHŽO v klinických a jiných studiích. Jaké jsou nedostatky dosavadních, starých klasifikací? Největší nedostatky byly shledány v kategoriích C a E, v dalších dvou kategoriích (A, P), byly provedeny pouze kosmetické změny. 1. C kategorie CEAP klasifikace – klinické známky CHŽO Je to jediná kategorie, která z flebologického hlediska objektiv- ně popisuje pacienta a celou populaci. V sedmi třídách (C 0 –C 6 ) uvá- dí objektivní klinické známky CHŽO, patrné při fyzikálním vyšetření, ve vzestupném pořadí podle tíže postižení dolní končetiny. Na základě dlouholetého praktického používání této kategorie při objektivním hodnocení pohledem a popisování dolních končetin lze říct, že dobře odráží klinické potřeby, umožňuje sjednocovat a reprodukovat klinické nálezy mezi pracovišti. Situace však není zcela uspokojivá. Ze všech šesti tříd se jako problematické ukazují třídy C 0 , C 2 a C 3 klinické klasifikace. Třída C 0 , kam řadíme pacienty s dolními končetinami bez viditel- ných nebo hmatných známek žilního onemocnění, se rozděluje na dvě podtřídy – asymptomatičtí pacienti C 0A a symptomatičtí pacienti C 0S. Podtřída C 0A jsou zdraví lidé, bez CHŽO. Do podtřídy C 0S patří symp- tomatičtí pacienti bez viditelných nebo hmatných klinických známek CHŽO na dolních končetinách. Pacienty podtřídy C 0S můžeme rozdělit na další dvě skupiny (Tab. 2): 1. Žádné známky + klinické symptomy žilního onemocnění + bez UZ průkazu refluxu nebo obstrukce (C 0S E N A N P N ) 2. Žádné známky + klinické symptomy žilního onemocnění + UZ průkaz refluxu a/nebo obstrukce (C 0S E P/S A S/D/P P R/O ) Do třídy C 2 patří pacienti s uzlovitými varixy dolních končetin různého anatomického původu: safenového, z přídatných safén nebo nesafenového. Anatomický původ uzlovitých varixů je nutné rozlišovat s ohledem na předpokládaný další vývoj onemocnění a jeho léčbu. Třída C 3 (otok DK) je příliš široká a nezahrnuje důležité subkate- gorie otoku. Především otoky nekvantifikuje, neuvádí jejich stupeň, rozsah, postižení jedné nebo obou DK symetricky nebo asymetricky, nepopisuje kvalitu edému jako měkký nebo tuhý, teplý či chladivý. Nepopisuje délku trvání a cirkadiální rytmus edému – přechodný otok na konci dne kolem kotníků nebo trvalý otok po celý den, případně po většinu dne, neodlišuje flebolymfedém. Klinická klasifikace nezahrnuje termín corona phlebectatica , která je v současné době považována za pokročilejší formu CHŽO, jakýsi přechod Tab. 2. Rozdělení pacientů podtřídy C 0S definované jako žilní symptomy bez klinických známek chronického žilního onemocnění na DK C 0S E N A N P N C 0S E P/S A S/D/P P R/O Klinické známky CHŽO (objektivní nález na DK) 0 (negativní) 0 (negativní) Symptomy žilního onemocnění Ano Ano UZ nález na žilním systému DK Negativní (bez průkazu refluxu nebo obstrukce) Pozitivní (reflux a/nebo obstrukce) Tab. 1. Čtyři kategorie CEAP klasifikace vytvořené na základě konsenzu z roku 1994, revidované v letech 2004 a 2020 Kategorie CEAP klasifikace Definice Klinická klasifikace C Pro klinické známky (stupně C 0–6 ), doplněná písmeny A pro asymptomatické onemocnění S pro symptomatické onemocnění Etiologická klasifikace E Pro etiologii vrozená (C, kongenitální) primární (P) sekundární (S) bez zjištěné příčiny (N) Anatomická klasifikace A Pro anatomickou lokalizaci postižení povrchové žíly (S, superficial veins) hluboké žíly (D, deep veins) perforátory (P, perforating veins) samostatně nebo v kombinaci bez nálezu (N) Patofyziologická klasifikace P Pro patofyziologickou dysfunkci reflux (R) obstrukce (O) samostatně nebo v kombinaci (R/O) bez nálezu (N)