Vnitřní lékařství 3/2021

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Možnosti léčby myelodysplastického syndromu v roce 2021 | 153 / Vnitř Lék 2021; 67(3): 150–155 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz hodnocení výsledků byl u 15% pacientů pozorován vzestup počtu blastů, a proto byla studie předčasně ukončena. Dlouhodobé sledování pacientů na léčbě romiplostimem i eltrombopagem však neprokázalo zvýšené riziko progrese do AML, ale tyto preparáty zatím nebyly do léčby schváleny (4, 5, 10). Chelatační léčba I přes léčebné snahy ovlivnit anémii část nemocných zůstává trans- fuzně dependentních. U těchto nemocných je nutné zvážení chelatační léčby. Indikací jejího zahájení je podání minimálně 20 TU erytrocytů s hodnotou ferritinu >1 000µg/l a očekávaným přežitím pacienta déle než 1 rok. V praxi nejčastěji používáme přípravek deferasirox (DFX) s den- ní dávkou 14mg/kg/den (maxim. 21mg/kg/den) (11, 12). U nemocných jsou po zahájení léčby nutné pravidelné kontroly jaterních a renálních funkcí. Nejčastěji se setkáváme se zhoršením renálních funkcí, a proto při nárůstu hladiny kreatininu o ≥33% oproti vstupní hodnotě je nutné snížení dávky DFX. V případě, že i přes snížení dávky hodnota kreati- ninu nadále stoupá, je nutné přerušení léčby. DFX je kontraindikován u pacientů s výrazně zhoršenou funkcí ledvin (clearence kreatininu <60ml/min). Cílová hladina ferritinu při chelatační léčbě je u MDS pa- cientů <1 000µg/l. U malé skupiny chelatovaných pacientů (10–15%) se můžeme setkat s hematologickým zlepšením parametrů v krevním obraze a snížením potřeby transfuzí. Imunosupresivní léčba Zvážení imunosupresivní léčby je vhodné u nemocných s vý- znamnou pancytopenií vyžadující substituční léčbu a pacientů, kteří současně nejsou kandidáty HSCT. Byla publikována řada prediktiv- ních faktorů odpovědi, jako věk < 65 let, normální karyotyp, kratší závislost na transfuzích, ženské pohlaví, hypoplastická forma MDS či přítomnost PNH klonu, avšak v nejnověji publikované studii nebyl žádný tento prediktivní faktor potvrzen. Léčebné odpovědi jsou velmi variabilní (16–67 %) (4, 5, 13). V léčbě je užíván antithymocytární globulin (ATG) v dávce 3,75mg/kg/den po dobu 5 dnů (králičí ) nebo 40 mg/kg/den po dobu 4 dnů (koňský) v kombinaci s prednisonem 1–2mg/kg/den 14 dní nebo cyklosporinem A (CyA) s iniciální dávkou 3–5 mg/kg/den. U některých fragilnějších nemocných je tato léčba riziková, a proto může být zahájena pouze léčba cyklosporinem A . Zvýšit efekt léčby může u některých nemocných přidání me- tylprednisolonu (0,5–1mg/kg/den), avšak dlouhodobá kortikoterapie není preferována. Zahájení imunosupresivní léčby je doporučeno u pacientů < 65 let, s normálním karyotypem, bez nálezu zmnožení blastů v kostní dřeni z důvodu minimalizace rizika progrese MDS do vyšších stadií. Alogenní transplantace krvetvorných kmenových buněk (HSCT) HSCT nepředstavuje první léčebnou metodou pro pacienty s IPSS nízké/střední-1, avšak může být zvážena u mladších pacientů při selhání první linie léčby. Jedná se především o pacienty s těžkou trombocy- topenií vyžadující substituční léčbu, IPSS-R střední riziko a přítomností nepříznivého karyotypu nebo nepříznivé mutace TP53 (14). 2. Možnosti léčby MDS vysokého rizika Léčba hypometylačními látkami K léčbě pacientů vysokého rizika máme v ČR k dispozici pouze jediný preparát ze skupiny hypometylačních látek – azacitidin (AZA), v zahraničí je ještě užíván decitabin. Přesný mechanismus účinku AZA není znám, ale hlavní roli hraje kombinace přímého cytotoxického vlivu inhibicí proteosyntézy a ovlivnění metylace některých genů. Tento preparát je rovněž indikován pro pacienty s chronickou mye- lomonocytární leukemií (CMML) s hodnotou blastů ve dřeni 10–29% a akutní myeloidní leukemií (AML) s blasty do 30% (4, 5, 15). Doporučená zahajovací dávka pro 1. léčebný cyklus je 75mg/m 2 podávaných 7 dnů aplikovaná podkožně, nejčastěji používáme režim 5-2-2, tedy pondělí až pátek s vynecháním víkendové aplikace, pak dokončení cyklu v pondělí a úterý. Jednotlivé cykly se opakují po 28 dnech a probíhají ambulantně. Součástí léčby je podpůrná antiemetická a antiinfekční profylaxe dle zhodnocení individuálního rizika, ale tolerance léčby je uspokojivá. Po 6 cyklech léčby je nutné u pacienta zhodnotit dosaženou léčeb- nou odpověď na základě nálezu v kostní dřeni a parametrů v krevním obraze. Pouze v případě progrese choroby se léčba AZA ukončuje, při všech ostatních nálezech je indikováno pokračování léčby. Bylo pro- kázáno, že léčba AZA vede ke zlepšení parametrů v krevním obraze, k prodloužení přežití nemocných a oddálení progrese do AML. Celkovou léčebnou odpověď dosáhne asi 50% pacientů a medián trvání této odpovědi se pohybuje kolem 12M. Predikce léčebné odpovědi zahrnuje celkový stav pacienta, karyotyp, počet blastů v periferní krvi a transfuzní závislost. Zahájení léčby AZA by mělo být však zváženo u všech paci- entů, kteří nejsou směřováni up-front k HSCT, u nichž nejsou přítomny závažné kontraindikace (velmi špatný celkový stav, jiná aktivní malignita). Naše léčebné možnosti po selhání AZA jsou velmi omezené (zvážení HSCT, zařazení do studie, paliativní léčba) a medián přežití pacientů po selhání AZA se pohybuje kolem 6M (4, 5). Alogenní transplantace krvetvornými kmenovými buňkami (HSCT) HSCT představuje jedinou kurativní metodu léčby MDS a je indiková- na u pacientů IPSS střední-2/vysoké riziko a IPSS-R vysoké/velmi vysoké s věkempacienta ≤65 (70) let. Zhodnotit semusí celkový stav a komorbi- dity pacienta, stav základní choroby, dostupnost dárce. V neposlední řadě je důležité přihlédnutí k rodinnému zázemí a přání pacienta. Při počtu blastů ve dřeni <10% jemožné přímé provedení HSCT, v případě vyššího počtu blastů (≥10%) je před vlastní transplantací nutná jejich redukce chemoterapií nebo podáním AZA s cílem snížit riziko relapsu choroby (14). Velké analýzy výsledků HSCT udávají celkové přežití mezi 30–52%, výskyt peritransplantační mortality ve třech letech je 10 až 50%. Rizikové faktory pro relaps MDS představují vyšší věk, pokročilé onemocnění, těžká fibróza ve dřeni, nepříznivý karyotyp a přítomnost některých somatických mutací ( ASXL1, RUNX1 a TP53 ). Stále se hledají metody, jak zlepšit výsledky HSCT, které zahrnují vhodný výběr pacienta a dárce, správné načasování transplantace a přípravného režimu, optimální imunosupresivní léčbu. Jednou z cest je např. preventivní podávání AZA po HSCT, které je zatím možné pouze ve studiích.