Vnitřní lékařství 3/2021

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Rivaroxaban v léčbě a prevenci recidivy žilního tromboembolismu u dětí 166 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(3): 165–168 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Diagnostika TEN v pediatrii Klinické příznaky žilního tromboembolismu jsou dány městnáním v orgánech a částech těla, ze kterých by měla postižená žíla odvádět krev. V případě trombózy končetin se tedy jedná zejména o její otok a bolestivost, v případě plicní embolie o dušnost a bolest na hrudi. Žilní trombóza související s CVK se může projevit i opakovanou neprů- chodností daného katétru, sepsí nebo zvýrazněním kolaterálních žil. Stejně jako u dospělé populace jsou základním kamenem dia- gnostiky zobrazovací metody, tedy barevná dupplexní sonografie v případě hluboké žilní trombózy a v případě plicní embolie nejčastěji CT angiografie plicnice. Z laboratorních vyšetření má informační hodnotu krevní obraz a koagulační parametry. Význam stanovení hladiny D-dimerů, která má u dospělých osob vysokou prediktivní negativní hodnotu, není v dětské populaci jasně stanoven. Obecně je interpretace koagulačních parametrů u dětí problematická vzhledem k tomu, že se tyto systémy u nich ještě stále vyvíjí (7). Léčba a komplikace TEN u dětí V léčbě TEN u dětí máme v dnešní době na výběr z několika mož- ností – observace, antikoagulace, trombolýzy a chirurgického řešení. Většina dětí je léčena antikoagulační léčbou, nejčastěji nízkomoleku- lárními hepariny (LMWH) (7). Mezi další užívaná antikoagulancia pa- tří nefrakcionovaný heparin (UFH), warfarin a fondaparinux. Pro tato standardně využívaná léčiva ale neexistují adekvátní randomizované klinické studie, a proto jsou současná doporučení převážně založena na extrapolaci dat dostupných ze studií týkajících se léčby TEN u dospělé populace (4, 8, 9). Recentně byly nově schváleny pro využití u pediatric- kých pacientů i rivaroxaban a dabigatran-etexilát jako zástupci přímých orálních antikoagulancií (DOAK) (Schéma 1, Tab. 1). Dle aktuálních do- poručení by měla léčba akutní TEN u novorozenců probíhat 6 týdnů až 3 měsíce, u ostatních dětí 3–6 měsíců (7). Úspěšnou léčbou akutní epizody TEN zároveň předcházíme i dlou- hodobějším komplikacím, mezi které patří recidiva TEN, která se může projevit i fatální plicní embolií, a posttrombotický syndrom. Ten je způsoben chronickou okluzí v hlubokém žilním systému, která vede k přesunu většího množství krve do superficiálních žil, což může mít za následek otoky, bolestivost i kožní defekty (7). DOAK Přímá orální antikoagulancia jsou nejnovější skupinou antikoagulač- ních léčiv, jejichž mechanismus účinku spočívá v přímé inhibici určitého koagulačního faktoru. Patří sem apixaban, edoxaban a rivaroxaban jako inhibitory aktivovaného faktoru X a dabigatran-etexilát, který inhibuje trombin (aktivovaný faktor II). Jejich výhoda je zejména v perorální formě podání a fixním dávkování bez nutnosti laboratorní monitorace (11, 12). Rivaroxaban Recentně byly zveřejněny výsledky studie EINSTEIN JUNIOR, která zkoumala možnost použití rivaroxabanu v léčbě TEN u pacientů v dět- ském věku a srovnávala jej se skupinou nyní standardně používaných léčiv – s antagonisty vitaminu K (VKA), UFH, LMWH a fondaparinuxem. Primárním cílem studie bylo zjištění efektivity (prezentované rizikem reci- divy symptomatické TEN) a bezpečnosti léčby (hodnocené podle výskytu krvácení jako hlavního nežádoucího účinku). Do studie bylo zahrnuto 500 dětí a podávaná gramáž rivaroxabanu závisela na hmotnosti dítěte. Dle publikovaných závěrů byla rekurence symptomatické TEN při léčbě rivaroxabanem 1%, zatímco při standardní léčbě 3% (hazard ratio (HR) 0,40, 95% CI 0,11–1,41). Při kontrolním ultrazvukovém vyšetření na konci standardní doby léčby (stanovené na 3 měsíce, respektive 1 měsíc u pacientů do 2 let věku s CVK asociovanou TEN) nebyl u paci- entů léčených rivaroxabanem ve 38% již detekován žádný reziduální trombus a u 39% byla zjištěna parciální regrese trombu, zatímco ve skupině léčené VKA, některým z heparinů nebo fondaparinuxem se jednalo o 26%, resp. 46%. Schéma 1. Cíle působení antikoagulancií v koagulační kaskádě Tab. 1. Srovnání vybraných antikoagulancií (7, 10) UFH LMWH fondaparinux warfarin rivaroxaban mechanismus účinku blokace aktivity trombinu a faktoru Xa blokace aktivity faktoru Xa blokace aktivity faktoru Xa blokace vitamin K reduktázy inhibice faktoru Xa podání i. v. kontinuálně s. c. 1–2× denně s. c. 1× denně p. o. 1× denně p. o. 1–3× denně monitorace aPTT, eventuálně antiXa kalibrovaný pro heparin antiXa antiXa kalibrovaný pro fondaparinux INR anti-Xa kalibrovaný pro rivaroxaban nutnost monitorace ano ano ne ano ne antidotum protamin-sulfát protamin-sulfát omezeně - vitamin K andexanet alfa další interindividuální rozdíly farmakokinetiky, nutná dostatečná hladina antitrombinu III, riziko heparinem indukované trombocytopenie nutná dostatečná hladina antitrombinu III interindividuální rozdíly farmakokinetiky, velký interakční potenciál s léčivy i potravinami, léčba musí být zahájena LMWH/UFH, teratogen