Vnitřní lékařství 3/2021

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Rivaroxaban v léčbě a prevenci recidivy žilního tromboembolismu u dětí 168 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(3): 165–168 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz U pacientů, jimž byl podáván rivaroxaban, byly o něco častěji po- psány krvácivé příhody jako nežádoucí účinek léčby – u 3 % dětí oproti 2% u pacientů, kteří byli léčeni nyní standardně podávanými léčivy (HR 1,58, 95% CI 0,51–6,27). V naprosté většině případů se jednalo o nezávažné případy krvácení – ve skupině léčené rivaroxabanem se závažné krvácení nevyskytlo vůbec, ve skupině léčené standardně byly případy dva. V souvislosti s antikoagulační léčbou se ve sledované skupině nevyskytlo žádné úmrtí (Tab. 2). Účinnost a bezpečnost rivaroxabanu je dle publikovaných dat ve srovnání s hepariny, VKA a fondaparinuxem u dětské populace podobná jako u dospělých pacientů (9, 12). Nově je již v léčbě TEN a prevenci recidivující TEN u pediatrických pacientů (od narození do 18 let věku) rivaroxaban (Xarelto®) oficiálně schválen. Je možné jej podat po minimálně 5 dnech úvodní parenterální antikoagulační léčby, protože pouze takovéto schéma bylo ve studii ověřeno. Tímto se liší od terapeutického postupu u dospělých, kde je možné léčbu rivaroxabanem přímo zahájit. Rivaroxaban se u dětí po- dává jednou, dvakrát nebo třikrát denně, přičemž volba dávkovacího režimu je spolu s gramáží zvolena podle hmotnosti pacienta. Dostupný je ve dvou lékových formách, a to v tabletách a jako perorální suspenze. Použití adnexanetu alfa v případě nutnosti rychlé antagonizace anti- koagulačního účinku rivaroxabanu nebylo u dětské populace ověřeno. Mezi hlavní kontraindikace jeho podání patří alterace funkce jater a klinicky významné aktivní krvácení a stavy, při nichž s vysokým rizikem hrozí. U studované dětské populace se jako časté nežádoucí účinky vyskytly epistaxe, horečka, bolest hlavy, zvracení a menorrhagie (12). Diskuze S dabigatranem-etexilátem (Pradaxa®) byla nedávno ukončena podobná studie týkající se léčby TEN u dětí jako s rivaroxabanem, ale vzhledem k rozdílným souborům pacientů a ne přesně shodu- jícím se cílům obou studií je nelze mezi sebou přímo porovnat. I u dabigatranu byla popsána nižší míra rizika recidivy TEN, výraz- nější regrese trombu a srovnatelné riziko nežádoucího krvácení oproti skupině pacientů léčených nyní standardně využívanými léčivy (hepariny, VKA nebo fondaparinuxem). Dle závěrů studie DIVERSITY je účinnost a bezpečnost dabigatranu také srovnatelná se standardní léčbou TEN u dětí a k použití v této indikaci je rovněž nově schválen (11, 13). Klinické studie s dalšími zástupci DOAK, tj. s edoxabanem (Lixiana®) a apixabanem (Eliquis®), aktuálně probíhají (14, 15). Vzhledem k problematickému náboru nemocných do studií týka- jících se TEN pro její nízkou incidenci v pediatrické populaci a zároveň s ohledem na nedostatek dat týkajících se využití ostatních antikoagu- lačních léčiv, včetně těch nyní standardně používaných, je potřebné se této problematice dále věnovat a dosud získaná data ověřit v dalších studiích. Závěr Nová možnost využití rivaroxabanu (Xarelto®) v léčbě TEN v pedia- trické populaci s sebou přináší několik výhod oproti dosud standardně využívaným léčivům a s tím i naději na lepší kvalitu života dětských pacientů. Výhodné je zejména orální podání DOAK bez nutnosti pra- videlné laboratorní monitorace a jejich nízký interakční potenciál. Ze závěrů recentní studie navíc nevyplývá z využití rivaroxabanu v léčbě TEN u dětí žádná nevýhoda oproti dosud standardně používané léč- bě – výskyt krvácení jako nežádoucího účinku byl v obou skupinách srovnatelný. Naopak v jeho prospěch hovoří výraznější regrese trombu dle zobrazovacích metod po ukončení standardní doby léčby a nižší riziko recidivy TEN. LITERATURA 1. Raffini L, Huang YS, Witmer C et al. Dramatic increase in venous thromboembolism in chil- dren‘s hospitals in the United States from 2001 to 2007. Pediatrics 2009; 124(4): 1001–1008. 2. Mahajerin A, Croteau SE. Epidemiology and Risk Assessment of Pediatric Venous Throm- boembolism. Front Pediatr 2017; 10(5): 68. 3. Victoria T, Mong A, Altes T et al. Evaluation of pulmonary embolism in a pediatric po- pulation with high clinical suspicion. Pediatr Radiol 2009; 39(1): 35–41. 4. Monagle P, Chan AKC, GoldenbergNA et al. Antithrombotic therapy in neonates and children: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9 th ed: American Co- llege of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141(2 Suppl): 737S–801S. 5. Sandoval JA, Sheehan MP, Stonerock CE et al. Incidence, risk factors, and treatment patterns for deep venous thrombosis in hospitalized children: an increasing population at risk. J Vasc Surg 2008; 47(4): 837–843. 6. Chan AK, Monagle P. Updates in thrombosis in pediatrics: where are we after 20 years? Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2012; 2012(1): 439–443. 7. Raffini J, Scott JP. Thrombotic Disorders in Children. In: Kliegman RM, Geme JS. Nelson Tex- tbook of Pediatrics. 21st ed. Elsevier: Philadelphia 2019: 2603–2067. ISBN: 978-0-323-52950-1 8. Macartney CA, ChanAK. Thrombosis in children. Semin ThrombHemost. 2011; 37(7): 763–771. 9. Male C, Lensing AWA, Palumbo JS et al. Rivaroxaban compared with standard anticoa- gulants for the treatment of acute venous thrombembolism in children: a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Haematol 2020; 7(1): 18–27. 10. Hluší A, Slavík L, Palová M et al. Nová orální antikoagulancia – pohled hematologa. In- terní Med. 2015; 17(4): 200–203. 11. SPC – Souhrn údajů o přípravku. SÚKL. [cit. 2021–03–26]. Dostupné z WWW: https:// www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/pradaxa-epar-product-in- formation_cs.pdf 12. SPC – Souhrn údajů o přípravku. SÚKL. [cit. 2021–03–26]. Dostupné z WWW: https://www. ema.europa.eu/en/documents/product-information/xarelto-epar-product-information_cs.pdf 13. Halton J, Brandao LR, Luciani M et al. Dabigatran etexilate for the treatment of acute venous thrombembolism in children (DIVERSITY): a randomised, controlled, open-label, phase 2b/3, non-inferiority trial. Lancet Haematol 2021; 8(1): 22–33. 14. Van Ommen CH, Albisetti M, Chan AK et al. The Edoxaban Hokusai VTE PEDIATRICS Study: An open-label, multicenter, randomized study of edoxaban for pediatric venous thromboembolic disease. Res Pract Thromb Haemost 2020; 4(5): 886–892. 15. Apixaban for the acute treatment of venous thromboembolism in children. Pfizer. [cit. 2021–03–26]. Dostupné z WWW: https://www.pfizer.com/science/find-a-trial/nct02464969 Tab. 2. Výsledky studie EINSTEN JUNIOR (9) rivaroxaban standardně používaná léčiva regrese trombu – plná rekanalizace 38% 26% regrese trombu – částečná rekanalizace 39% 46% recidiva TEN 1% 3% výskyt krvácení 3% 2%