Vnitřní lékařství 3/2021

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Postavení moxonidinu v léčbě hypertenze | 171 / Vnitř Lék 2021; 67(3): 170–172 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz s nárůstem nadváhy a obezity a dosahuje až epidemických rozměrů. Existují četné důkazy, že metabolický syndrom je spojen se zvýšeným rizikem kardiovaskulární morbidity a mortality. Lze předpokládat, že zvýšené kardiovaskulární riziko spojené s metabolickým rizikem u hy- pertenzních pacientů může být do značné míry zprostředkováno zvýšenou prevalencí preklinických kardiovaskulárních a renálních změn, jako je hypertrofie levé komory, ateroskleróza magistrálních tepen zásobujících mozek, snížení elasticity aorty, hypertenzní retinopatie a mikroalbuminurie. Hypertonici s metabolickým syndromem vykazují častěji než pacienti bez metabolického syndromu tyto časné známky orgánového poškození, z nichž většina je považována za významný nezávislý prediktor kardiovaskulárních příhod (5). Sympatický nervový systém představuje jednu ze dvou komponent autonomního nervového systému. Obě tyto komponenty se účastní re- gulace krevního tlaku. Zvýšení aktivity sympatiku může být způsobeno např. stresem, nikotinismem, sedavým způsobem života, obezitou a také řadou dalších onemocnění (např. renální selhání). Vystupňovaná aktivita sympatiku pak ovlivňuje klíčové regulační osy (hypotalamo-hypofyzární, noradrenalinové a renin-angiotenzinové), které se podílejí na patofy- ziologii arteriální hypertenze a dalších kardiovaskulárních onemocnění. Zvýšená aktivita sympatiku vede ke konstrikci cév, zvyšuje periferní vaskulární rezistenci a v důsledku toho krevní tlak. Vedle toho způso- buje tachykardii a zvyšuje srdeční kontraktilitu. Dochází též ke vzniku hypertrofie levé komory, cévní stěny i hypertrofii glomerulů. Zvýšená aktivita sympatiku bývá doprovázena aktivitou renin-angiotenzinového systému a zvýšením sekrece kortizolu. Společným důsledkem aktivace sympatiku a renin-angiotenzinového systému je retence sodíku, hy- pervolemie, vazokonstrikce, remodelace tepen, endotelová dysfunkce, rozvoj rezistence vůči inzulinu a prokoagulační stav (zvýšení agregace trombocytů, snížení fibrinolytické aktivity). Výsledkem je akcelerace aterosklerózy, vysoké riziko kardiovaskulárních komplikací včetně ná- hlé srdeční smrti. Snadno detekovatelným projevem zvýšené aktivity sympatického nervového systému je tachykardie, která je spojena se zvýšenou kardiovaskulární morbiditou a mortalitou. Známá skutečnost, že v ranních hodinách často dochází ke vzniku infarktu myokardu a cév- ních mozkových příhod, je rovněž dávána do souvislosti s hyperaktivitou sympatického nervového systému a zvýšenou sekrecí katecholaminů v ranních hodinách (6, 7, 8). Snížení aktivity sympatického nervového systému tedy představuje možnost léčby arteriální hypertenze a snížení rizika výše popsaných změn. Sympatolytika (antisympatotonika) jsou terapeuticky užívána od 50. let 20. století. Sympatolytický efekt dvou prvních zástupců byl zjištěn víceméně náhodně – reserpin byl využíván jako neuroleptikum, clonidin byl zkoumán jako potenciální nazální dekongescens (9). Podávání sympatolytik I. generace (reserpin, alfa methyldopa, klonidin, guanfacin) je spojeno s vysokým výskytem nepříjemných nežádoucích účinků. V terapii arteriální hypertenze již nehrají prakticky žádnou roli, výjimkou je použití alfa methyldopy v terapii hypertenze v těhotenství. Clonidin se v České republice běžně k terapii arteriální hypertenze neužívá, využíván je jen v podmínkách jednotek intenzivní péče jako sympatolytikum – například při terapii hypertenzní krize, jako adjuvans k analgosedaci pacientů v intenzivní péči nebo k terapii odvykacích stavů. K dispozici je jen v rámci specifického léčebného programu. K terapii arteriální hypertenze se ze sympatolytik užívají prakticky jen zástupci 2. generace (moxonidin, rilmenidin). Aktuálně je užíván nejvíce moxonidin, jehož význam v současnosti narůstá – především jako součásti kombinační léčby arteriální hypertenze (15). Moxonidin je centrálně působící antihypertenzivum ze skupiny selektivních agonistů imidazolových (I1) receptorů, při jehož podávání dochází k snížení aktivity sympatiku. Imidazolové receptory se nacházejí např. v mozkovém kmeni (retikulární formaci) a jiných částech mozku, v ledvinách a na trombocytech. Stimulace imidazolových receptorů typu 1 (I1) snižuje centrálnímmechanismem aktivitu sympatiku a snižuje reabsorpci sodíku v ledvinách (natriuretický účinek). Selektivní agonisté imidazolinových receptorů (jako např. moxonidin) jsou lépe tolerováni než ti, kteří působí prostřednictvím alfa-2 receptorů (alpha-methyldopa, clonidin) – aniž by však byl antihypertenzní účinek slabší (10). Farmakodynamické vlastnosti moxonidinu Dochází k vazodilataci a snížení periferní vaskulární rezistence, snížení enddiastolického a endsystolického objemu levé komory, po několikaměsíční terapii i k remodelaci hypertrofie levé komory (v dů- sledku snížení stimulace srdce sympatikem). Na rozdíl od clonidinu neovlivňuje moxonidin minutový objem srdeční. Vzhledem k minimální afinitě k centrálním alfa 2 receptorům bývá sedativní vliv pozorován jen velmi vzácně, stejně jako xerostomie. Bylo pozorováno zlepšení rezistence vůči inzulinu. Dále dochází ke snížení sympatické stimulace sekrece reninu a ka- techolaminů, stejně jako sympatikem stimulované reabsorpce vody a sodíku v ledvinách. Klesá sekrece vazopresinu, snižuje se riziko mikro- albuminurie. Dochází ke zlepšení metabolických parametrů (glykemie, lipidogram). V placebem kontrolované studii moxonidin snížil TK efektivněji než placebo a jeho účinek na krevní tlak byl podobný enalaprilu. Jiné studie neprokázaly žádný statistický rozdíl mezi moxonidinem a hydrochloro- thiazidem, atenololem a nifedipinem (11). Farmakokinetické vlastnosti moxonidinu Po perorálním podání se moxonidin rychle vstřebává. U člověka se absorbuje přibližně 90% perorálně podané dávky. Příjem potravy neovlivňuje farmakokinetiku moxonidinu. Nedochází k first-pass efek- tu a biologická dostupnost je 88%. Průměrný plazmatický poločas eliminace je 2,2 až 2,3 hodiny a renální poločas je 2,6 až 2,8 hodi- ny. Diskrepanci mezi krátkým eliminačním poločasem a spolehlivým 24hodinovým efektem lze vysvětlit silnou vazbou na receptory (tzv. deep compartment). Při renální insuficienci se eliminační poločas prodlužuje (12). Dávkování a praktické zkušenosti s terapií moxonidinem Léčba má být zahájena nejnižší dávkou moxonidinu (0,2mg ráno), v případě nedostatečného efektu lze dávkování dále zvýšit na 0,6mg denně (rozděleně – ráno a večer). Neměla by být překročena jednotlivá