Vnitřní lékařství 3/2021

KAZUISTIKY Podkožní krvácení při hypotyreóze indukované pembrolizumabem | 177 / Vnitř Lék 2021; 67(3): 175–179 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz naopak excesivně zvýšená koncentrace TSH v séru při fyziologické koncentraci fT4, což odpovídalo přechodu do subklinické hypotyreózy, a proto byla zahájena hormonální substituční terapie levothyroxinem v jedné denní dávce 50 μg. Dne 22. 2. došlo ke spontánnímu vzniku rozsáhlých plošných podkožních hematomů charakteru sufuzí na obou stranách hrudníku (Obr. 1, Obr. 2). Klinickému vyšetření domi- novala kachexie (hmotnost 51 kg, výška 171 cm, body mass index 24,3 kg/m 2 – a to navzdory udávanému váhovému přírůstku 4 kg za poslední 4 měsíce), bledší kolorit atrofické křehčí pokožky, s výjimkou uvedených hematomů zcela bez jiných krvácivých projevů, bez klinic- kých známek trombózy na dolních končetinách, bez hmatné strumy, lymfadenopatie či hepato-spleno-megalie, nebyly klinické známky probíhajícího infektu. V krevním obraze byla jen hraniční leukocytóza s mírnou relativní i absolutní neutrofilií, mírná makrocytární normo- chromní anémie a nově zjištěná mírná hypofibrinogenemie 1,83 g/l; počet trombocytů byl setrvale v referenčním rozmezí (Tab. 1). Byly fyziologické hodnoty základních koagulačních časů (protrombinový čas, aktivovaný parciální tromboplastinový čas, trombinový čas), renál- ních parametrů, aktivita aminotransferáz i koncentrace C-reaktivního proteinu v séru. V rámci diferenciální diagnostiky spontánně vzniklých krvácivých projevů byl vyloučen kvantitativní deficit koagulačních faktorů VIII, XIII a von Willebrandova faktoru, byla normální fibrinolýza, aktivita inhibitoru plazminogenu (PAI) a retrakce koagula a nebyl zjištěn deficit antitrombinu ani porucha agregace trombocytů po expozici adenozindifosfátu (ADP), kolagenu, epinefrinu a ristocetinu. Dále byly sérologicky vyloučeny virové hepatitidy B a C a nákaza lidským virem imunitní nedostatečnosti (HIV), nebyly prokázány autoprotilátky (ANA, anti-dsDNA, anti-ssDNA, anti-ENA, anti-Ro, revmatoidní faktor, protilátky proti thyreoglobulinu), nebyly laboratorní známky rhabdomyolýzy (normální aktivita kreatinkinázy a myoglobinu). Byla zjištěna mírná hypoproteinemie (57,2g/l) a hypoalbuminemie, což odpovídalo klinic- kému stavu malnutrice. Močový sediment neprokázal hematurii. Pro exacerbaci bronchospazmu byly přechodně podávány kortikoidy pa- renterálně (24.–25. 2. v dávce 80mg methylprednisolonu s přechodem na 20mg prednisonu denně), jež mohly příznivě ovlivnit další klinický vývoj, potažmo hemostázu, svým imunitně-modulačním účinkem. Během dalších dnů a týdnů byla zaznamenána pozvolná regrese sufuzí na hrudníku s reziduálními hyperpigmentacemi, bez rozvoje nových krvácivých projevů, a proto bylo pokračováno v onkologické léčbě pembrolizumabem (desátý cyklus podán se zpožděním 7 dnů oproti původnímu plánu), která byla nadále velmi dobře tolerována. Diskuze Pembrolizumab (Keytruda®) je monoklonální protilátka proti re- ceptoru programované buněčné smrti PD-1, jež může vykazovat četné nežádoucí účinky, které se mohou vyskytovat izolovaně, ale i v kombi- naci (1, 2). Mezi nejčastější endokrinopatie při této léčbě se řadí právě dysfunkce štítné žlázy, jež se v některých studiích vyskytuje ve více než 80% případů během prvních dvou měsíců léčby, přičemž častěji jsou tyto komplikace zaznamenány u pacientů s anamnézou tyreopatie (3, 4). Tab. 1. Vývoj markerů funkce štítné žlázy a data aplikace pembrolizumabu 16. 7. 2019 12. 8. 2019 2. 9. 2019 23. 9. 2019 29. 10. 2019 10. 12. 2019 20. 1. 2020 20. 2. 2020 4. 3. 2020 27. 4. 2020 7. 9. 2020 TSH (mU/l) 1,50 1,57 1,32 0,49 0,22 0,07 71,60 54,80 58,90 45,30 36,1 fT4 (pmol/l) 16,50 16,30 16,40 20,70 23,40 18,4 2,00 6,60 8,8 14,0 12,3 pembrolizumab 22. 7. 2019 12. 8. 2019 2. 9. 2019 7. 10. 2019 29. 10. 2019 19. 11. 2019 10. 12. 2019 2. 1. 2020 10. 2. 2020 27. 4. 2020 TSH – tyreostimulační hormon; fT4 – volný tetraiodtyronin referenční meze: TSH 0,27–4,20mU/l; fT4 12,0–22,0 pmol/l Tab. 2. Vývoj laboratorních parametrů v čase 20.2. 26.2. 4.3. 27.4. referenční rozmezí leukocyty (×10 9 /l) 12,8 10,3 11,0 4,0–10,0×10 9 /l erytrocyty (×10 12 /l) 4,53 3,52 4,34 4,0–5,8×10 12 /l hemoglobin (g/l) 152,0 117,0 138,00 135,0–175,0g/l hematokrit 0,46 0,36 0,45 0,4–0,5 trombocyty (×10 9 /l) 221,0 227,0 228,0 246,0 PT-R 0,93 0,78 0,8–1,2 aPTT-R 0,85 0,87 0,8–1,2 fibrinogen (g/l) 1,83 2,79 3,0 1,8–4,2g/l fibrinogen-antigen (g/l) 2,22 1,8–4,2 trombinový čas (s) 23,5 22,7 19,0–24,0 s C-reaktivní protein (mg/l) 1,7 1,6 0,0–5,0 F.VIII (%) 208,0 50,0–150,0% vWF:Ac (%) >150,0 50,0–150,0% vWF:Ag (%) 158,0 50,0–150,0% F.XIII (%) 81,0 60,0–130,0% fibrinolýza (min) 180,0 181,0–360,0min retrakce koagula (%) 92,6 88,0–100,0 inhibitor aktivátoru plazminogenu (PAI-1) 0,0 0,0–10,0 kIU/l