Vnitřní lékařství 3/2021

PŮVODNÍ PRÁCE Rituximab v liečbe primárnych glomerulopatií – naše skúsenosti | E5 / Vnitř Lék 2021; 67(e3): e3–e7 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz diska základnej diagnózy malo 5 pacientov histologicky potvrdenú membránovú glomerulopatiu, 4 pacienti MPGN a jeden pacient FSGS. Všetci pacienti boli nastavení na imunosupresívnej liečbe, každý z nich užíval kortikoidy (prednizón alebo metylprednizolón), pričom traja pacienti ho dostávali formou monoterapie, štyria pacienti dostáva- li kombinovanú liečbu s MMF, jeden s cyklosporínom A a jednému bol aplikovaný cyklofosfamid. V tabuľke 1 sú zaznamenané hodnoty kreatinínu, eGFR, KVPÚ, sérového albumínu a celkových bielkovín u všetkých pacientov počas sledovaného obdobia. Stanovili sme priemernú hodnotu kreatinínu počas každej kontroly pre celý súbor a následne v závislosti od typu glomerulárnej choroby. Zistili sme, že v priebehu liečby nedošlo k významnej zmene obličkových funkcií vyplývajúcich z hodnôt sérového kreatinínu a vypočítanej eGFR (graf 1 a 2). Vyhodnotením 24 hodinovej KVPÚ pred začatím liečby a po jej ukončení sme v našej skupine pacientov dokázali štatisticky signifikantný pokles KVPÚ ihneď po poslednej dávke rituximabu (graf 3). K poklesu KVPÚ došlo pri všetkých troch typoch glomerulárnej choroby (graf 4). V tomto čase sme zaznamenali vzostup hodnôt sérového albumínu a celkových bielkovín u všetkých sledovaných pacientov (tabuľka 1). Diskusia V analýze našich pacientov sme zistili, že liečba rituximabom viedla k štatisticky významnej redukcii 24 hodinovej KVPÚ a to ihneď po ab- solvovaní mesačného terapeutického režimu. Zároveň sme u týchto pacientov nezaznamenali zmenu renálnych funkcií na základe vývoja sérového kreatinínu a eGFR. Efektivita a bezpečnosť rituximabu bola najlepšie preukázaná v skupine pacientov s primárnou membránovou nefropatiou. V roku 2017 boli publikované výsledky francúzskej multicentrickej randomi- zovanej štúdie GEMRITUX porovnávajúcej rituximab so štandardnou antiproteinurickou liečbou. Z celkovej vzorky 75 pacientov dostávala polovica 6 mesačnú štandardnú neimunosupresívnu liečbu, druhej polovici bol infúzne aplikovaný rituximab v dávke 375 mg/m2 2 krát s týždňovým odstupom. Analýza nedosiahla primárny cieľ, kedy po 6 mesiacoch liečby nebol prítomný rozdiel v navodení parciálnej alebo kompletnej remisie proteinúrie medzi liečebnými režimami. Post hoc vytvorená observačná fáza však preukázala signifikantne vyšší počet remisií v skupine s rituximabom v 17 mesiaci (13). Dôležité závery priniesla minulý rok štúdia MENTOR, ktorá porovnávala ritu- ximab a cyklosporín A u dospelých s indiopatickou membránovou nefropatiou. Randomizovala 130 pacientov s proteinúriou ≥ 5 g/deň napriek 3 mesačnej blokáde systému renín-angiotenzín-aldosterón na skupinu liečenú orálnym cyklosporínom A po dobu 12 mesiacov a skupinu, ktorej boli podané dve infúzie rituximabu, každá 1 000mg, s odstupom 14 dní. V prípade parciálnej odpovede v 6 mesiaci sa liečba rituximabom zopakovala. Táto analýza preukázala, že liečba rituximabom bola non-inferiórna k liečbe cyklosporínom v navodení Graf 1. Vývoj priemernej hodnoty kreatinínu počas sledovaného obdobia bez závislosti od typu glomerulárnej choroby Graf 2. Vývoj priemernej hodnoty kreatinínu počas sledovaného obdobia v závislosti od typu glomerulárnej choroby FSGS – fokálno-segmentálna glomeruloskleróza, MPGN – membráno­ proliferatívna glomerulonefritída Graf 3. Pokles priemernej KVPÚ po liečbe rituximabom KVPÚ – kvantitatívna proteinúria Graf 4. Graf 4 Pokles KVPÚ po liečbe rituximabom v závilosti od typu glomerulárnej choroby KVPÚ – kvantitatívna proteinúria, FSGS – fokálno-segmentálna glo- meruloskleróza, MPGN – membránoproliferatívna glomerulonefritída