Vnitřní lékařství 3/2021

PŮVODNÍ PRÁCE Rituximab v liečbe primárnych glomerulopatií – naše skúsenosti E6 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(e3): e3–e7 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz kompletnej alebo parciálnej remisie v 12 mesiaci a bola superiórna v udržaní remisie v 24 mesiaci (3). V blízkej dobe očakávame výstupy zo štúdie STARMEN porovnávajúcu, aktuálne prvo-líniovú liečbu, cyklofosfamid spoločne so steroidom (Ponticelliho schéma) s kombi- náciou rituximabu s takrolimom (TAC – tacrolimus) a štúdie RI-CYCLO hodnotiacu bezpečnosť a efektivitu rituximabu verzus cyklofosfamid/ steroid (14, 15). Tie môžu byť podkladom pre obmedzenie alkalyzu- júcich preparátov ako prvo-líniovej liečby, ktoré sú typické vysokým výskytom vážnych nežiaducich účinkov. Rituximab sa zdá byť efektívny v liečbe imunoglobulin (Ig)- asociovanej MPGN, obzvlášť u tých prípadov, ktoré sú spojené s mo- noklonálnou gamapatiou, chronickou lymfocytovou leukémiou a kryoglobulinémiou, avšak limitáciu môžu predstavovať nežiaduce účinky, predovšetkým infekčné. Na druhej strane u C3 glomerulo- patie asociovanej s komplementom a chorobe denzných depozitov viaceré práce nepreukázali efektívnosť tejto liečby (9). V prípade FSGS je použitie rituximabu u steroid-rezistentnej formy zdokumentované iba v kazuistikách a malých nekontrolovaných sériách prípadov (10). Dostupné dáta ukazujú, že môže byť účinný v liečbe rekurentnej FSGS po TO, avšak pre potvrdenie sú potrebné randomizované klinické štúdie. Okrem toho boli títo pacienti zvyčajne liečení kombináciou preparátov a preto ťažko s presnosťou určiť efektivitu špecifického lieku (16, 17). Z ostatných typov glomerulárnych chorôb priniesli posledné roky dôležité výsledky v liečbe rituximabom pri lupuso- vej nefritíde. Komparatívna Indická štúdia na vzorke 222 pacientov s biopticky verifikovanou lupusovou nefritídou priamo porovnávala nízko-dávkovaný, vysoko-dávkovaný cyklofosfamid, MMF a rituxi- mab v indukčnej liečbe. Autori potvrdili, že vysoko-dávkovaný cy- klofosfamid a rituximab predstavujú najefektívnejšie terapeutické stratégie v tejto skupine pacientov, pričom rituximab bol obzvlášť efektívny v liečbe relabujúcej formy (18). Efektivita v liečbe ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibody – protilátky proti cytoplazme neutrofilov)-asociovanej vaskulitídy bola potvrdená už v roku 2010 multicentrickou randomizovanou dvojito-zaslepenou štúdiou na 197 ANCA pozitívnych pacientoch s Wegenerovou granulomatózou alebo mikroskopickou polyangitídou, liečba rituximabom bola non- -inferiórna k cyklofosfamidu v navodení remisie a pravdepodobne nadradená pri relabujúcom ochorení (19). Aktuálne u nás disponujú oficiálnou indikáciou na liečbu rituximabom práve pacienti s ANCA- asociovanou vaskulitídou. V našej analýze je limitáciou malá vzorka liečených pacientov a heterogenita súboru z hľadiska typu glomerulárnej choroby. Okrem toho sme zaznamenali navodenie remisie nefrotickej proteinúrie iba v prvom mesiaci keď bola ukončená liečba rituximabom, pričom sme nesledovali schopnosť udržania navodenej remisie a riziko relapsu z dlhodobejšieho hľadiska. V našej skupine pacientov sme podávali rituximab v dávke 375mg/m 2 4 krát v týždenných odstupoch. Alternatívnym režimom je podanie 1 gramu v 1. a 15. deň s možným opätovným podaním 1 gramu za 6 mesiacov. Na našom pracovisku používame originálny preparát a pre nedostupnosť nevyšetrujeme jeho hladinu a prítomnosť protilátok proti rituximabu v krvi pacientov. Pred začatím liečby je dôležité sérologicky vylúčiť prítomnosť nepoznanej hepatitídy B, C a tuberkulózy (HBsAg, anti-HCV, Quantiferon). Počas liečby sme u pacientov nezaznamenali žiadne nežiaduce účinky rituximabu. Po absolvovaní mesačnej liečby boli pacienti nastavení na kombinovanú imunosupresiu, konkrétne jeden na kombináciu TAC + MMF + steroid, 3 na TAC + steroid a 5 na MMF + steroid. Každému pacientovi bol po podaní 1. dávky rituximabu nasadený trimetoprim-sulfametoxazol na 6 mesiacov ako prevencia pneumónie spôsobenej Pneumocystis jirovecii. Záver Na základe dostupných dát možno konštatovať, že rituximab pred- stavuje účinnú alternatívu v terapeutických postupoch primárnych glomerulopatií, obzvlášť v prípadoch rezistencie na štandardnú imu- nosupresívnu liečbu. S týmto tvrdením sa stotožňujú aj nami prezen- tované klinické skúsenosti. V blízkom čase možno dokonca očakávať, že vo vybraných skupinách, ako napríklad primárna membránová nefropatia alebo lupusová nefritída, bude tvoriť súčasť prvo-líniovej indukčnej liečby. Tab. 1. Základné laboratórne markery počas sledovaného obdobia Pacient 1 Pacient 2 Pacient 3 Pacient 4 Pacient 5 Pacient 6 Pacient 7 Pacient 8 Pacient 9 kreatinín 1 (μmol/l) 84 179 233 162 67 179 457 170 81 kreatinín 2 (μmol/l) 87 167 248 157 64 107 487 131 83 kreatinín 3 (μmol/l) 72 151 275 172 70 108 465 124 83 kreatinín 4 (μmol/l) 84 182 178 195 65 111 474 127 96 eGFR 1 (ml/min/1.73m 2 ) 100 41 30 39 90 45 11 36 94 eGFR 2 (ml/min/1.73m 2 ) 96 45 28 41 96 83 10 50 91 eGFR 3 (ml/min/1.73m 2 ) 111 51 34 37 85 82 11 53 91 eGFR 4 (ml/min/1.73m 2 ) 100 41 42 32 94 80 10 51 76 KVPÚ 0 (g/24 hodín) 18,315 3,78 4,93 2 2,71 3,34 10,8 5,77 21,45 KVPÚ po liečbe (g/24 hod) 8,67 3,65 0,84 1 1,96 1,2 5,06 4,3 4,5 albumín pred (g/l) 16,5 30,4 31,7 33 30 14,2 32,1 14,5 15,4 albumín po (g/l) 24,9 34,5 41,1 33,4 32,2 31,9 38,8 18,5 19,9 CB pred (g/l) 33,1 49,2 55,5 50,3 49,2 37,9 52,9 34,9 33,4 CB po (g/l) 46,1 52,8 64,9 50,9 53,7 48 65 36,5 38,7 eGFR – glomerulárna filtrácia, KVPÚ – kvantitatívna proteinúria, CB – celkové bielkoviny