Vnitřní lékařství 3/2021

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Diferenciální diagnóza: „primární“ nebo sekundární diabetes aneb má význam u pacientů s diabetes mellitus 2. typu skrínovat Cushingův syndrom? E10 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(e3): e8–e10 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz CS subklinického při jeho skríninku v této populaci; text je věnován aktuálním znalostem v této oblasti. Skrínink subklinického CS u DM 2. typu Dosud bylo provedeno několik studií zabývajících se výskytem subklinického CS u pacientů s DM2T, jejichž výsledky jsou přehledně uspořádány zde (11), počet zařazených pacientů se pohyboval mezi 40–813. Výsledná prevalence CS se v nich pohybovala mezi 0–9,4%. Výrazné rozdíly mezi nálezy jednotlivých studií byly způsobeny použitím různých skríninkových testů, stanovením jiné hraniční hodnoty pro diagnózu hyperkortikalismu a především odlišně nastavenými kritérii pro zařazení pacientů do studie. Zásadní pro výsledek bylo především to, zda byla studie provedena na hospitalizovaných, nebo ambulantních pacientech a jaká byla metabolická kontrola diabetu. Mezi pacienty randomizovanými z ambulantních provozů, u nichž lze předpokládat lepší kontrolu diabetu a nižší výskyt komplikací, se nalezená prevalence CS pohybovala mezi 0–2,9%, zatímco u pacientů, kteří byli v době randomizace hospitalizováni, bylo rozmezí prevalence 2–9,4% (11). Nejvyšší prevalence subklinického SC (9,4%) byla nalezena ve studii s hospitalizovanými pacienty (n = 294) s DM2T; zajímavé je, že relativně vysoká prevalence CS (2,1%) byla prokázána i v kontrolní skupině hospitalizovaných nediabetiků (12). Lze tak usuzovat, že stavy vedoucí k hospitalizaci zvyšují pravděpodobnost nálezu subklinické formy CS a hospitalizovaným pacientům s DM2T by tedy měla být v tomto směru věnována přiměřená pozornost. Alternativní vysvětlení těchto nálezů může spočívat v možné přítomnosti adrenálních lézí se subklinickou nadprodukcí kortizolu, jak bude uvedeno dále. Ilustrativní, stran vlivu špatné metabolické kompenzace DM na výtěžnost skríninku, je i výsledek studie (10), která do dvou skupin roz- dělila pacienty podle HbA1c (≥64 (n = 250) a ≤48mmol/mol (n = 150)). Subklinický CS byl v hůře kompenzované skupině prokázán u 5 paci- entů (2%), v dobře kompenzované skupině nebyl nalezen žádný. Tato studie také sledovala stav pacientů s následně potvrzeným CS i několik měsíců po jeho chirurgické léčbě (pacienti s adenomem nadledviny) či farmakoterapii (pacient s adenomem hypofýzy). U všech léčených pacientů se podařilo snížit dávku perorálních antidiabetik a inzulinu přibližně o 30–40%, u dvou z nich došlo navíc k úplné normalizaci krevního tlaku. Autoři se dále zabývali i analýzou přítomnosti mikrovaskulárních komplikací a výsledkem DST, kdy počet komplikací byl signifikantně vyšší ve skupině bez suprese v DST (rozdíl byl přibližně 20%, p = 0,007) a s jejich počtem byla asociována i hladina kortizolu po 1mg DST. Jinou cílovou skupinu zvolili autoři studie (13), do které byli za- řazeni ambulantní pacienti s DM2T, kteří nedosáhli hodnoty HbA1c ≤53mmmol/l do 3 měsíců od zavedení inzulinoterapie. Prevalence subklinického CS byla 0,72%, u těchto pacientů se častěji vyskytovala hypertenze a byli léčeni vyšší dávkou inzulinu. V souvislosti se subklinickým CS a vyšší prevalencí DM je na místě zmínit oblast incidentalomů nadledvin. Studie zabývající se četností incidentalomů nadledvin, při kterých bylo použito CT vyšetření, vyka- zují jejich prevalenci od 0,4 do 4,5%, která narůstá tím více, čím novější studie je (14). Poslední k tématu publikovaná práce na pacientech bez „adrenální anamnézy“, kteří podstoupili CT břicha z různých důvodů (n = 601), prokázala incidentalom nadledviny u 7,3% z nich a u poloviny pacientů z této skupiny pak následně DST odhalil subklinický CS. Mezi pacienty s incidentalomem byl signifikantně vyšší podíl diabetiků (přibližně 2×) a DM byl prokázán jako nezávislý rizikový faktor subkli- nického CS (14). Závěr Na základě dostupných dat není v tuto chvíli plošný skrínink CS u pacientů s DM 2. typu doporučován. Přesto je třeba na CS i v jeho subklinické podobě myslet jako na možnou příčinu diabetu, a to zejmé- na u pacientů s hypertenzí, obezitou, mikrovaskulárními komplikacemi, dlouhodobě špatnou metabolickou kontrolou či při nutnosti neobvykle vysokých dávek inzulinu, zejména pak při kombinaci těchto faktorů. Samozřejmostí je hormonální vyšetření pacientů se zachyceným inci- dentalomem nadledviny. LITERATURA 1. Kršek M. Cushingův syndrom. 2013; Interní medicína pro praxi 2013; 15: 368–371. 2. Lynnette K. Nieman, Beverly M. K. Biller, James W. Findling, John Newell-Price, Martin O. Savage, Paul M. Stewart, Victor M. Montori, The Diagnosis of Cushing‘s Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, JCEM 2008; 93(5): 1526–1540. https://doi. org/10.1210/jc.2008-0125. 3. Hsieh LB, Mackinney E, Wang TS. When to Intervene for Subclinical Cushing‘s Syndro- me. Surg Clin North Am. 2019; 99(4): 747–758. 4. Lacroix A, Feelders RA, Stratakis CA, Nieman LK. Cushing‘s syndrome. Lancet. 2015; 386: 913–927. 5. Castinetti F, Morange I, Conte-Devolx B, Brue T. Cushing‘s disease. Orphanet J Rare Dis. 2012; 7: 41. 6. Rubinstein G, Osswald A, Hoster E et al . Time to Diagnosis in Cushing‘s Syndro- me: A Meta-Analysis Based on 5367 Patients. J Clin Endocrinol Metab. 2020; 105(3): dgz136. 7. Javanmard P, Duan D, Geer EB. Mortality in Patients with Endogenous Cushing‘s Syn- drome. Endocrinol Metab Clin North Am. 2018; 47(2): 313–333. 8. Petramala L, Olmati F, Concistrè A, et al. Cardiovascular and metabolic risk factors in pa- tients with subclinical Cushing [published online ahead of print, 2020 Apr 16]. Endocrine. 2020;10.1007/s12020-020-02297-2. doi:10.1007/s12020-020-02297-2. 9. Barbot M, Ceccato F, Scaroni C. Diabetes Mellitus Secondary to Cushing‘s Disease. Front Endocrinol (Lausanne). 2018; 9: 284. 10. Kršek M. Poruchy metabolizmu cukrů u Cushingova syndromu. Forum Diabetologi- cum. 2014; 3: 123–127. 11. Cansu GB, Atılgan S, Balci MK et al. Which type 2 diabetes mellitus patients should be screened for subclinical Cushing‘s syndrome? Hormones (Athens ) . 2017; 16: 22–32. 12. Chiodini I, Torlontano M, Scillitani A et al. Association of subclinical hypercortisolism with type 2 diabetes mellitus: a case-control study in hospitalized patients. Eur J Endo- crinol. 2005; 153: 837–844. 13. Gungunes A, Sahin M, Demirci T et al. Cushing‘s syndrome in type 2 diabetes patients with poor glycemic control. Endocrine. 2014; 47: 895–900. 14. ReimondoG, Castellano E, GrossoMet al. Adrenal Incidentalomas are Tied to Increased Risk of Diabetes: Findings from a Prospective Study. J Clin Endocrinol Metab. 2020; 105(4): dgz284.