Vnitřní lékařství 3/2021

 Transformace IgM-MGUS do Waldenströmovy makroglobulinemie u 2 z 6 pacientů v průběhu léčby syndromu Schnitzlerové | E17 / Vnitř Lék 2021; 67(e3): e15–e23 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Všichni pacienti zahájili léčbu podkožní aplikací 1 ampulky an- kinry (100 mg) denně. Tato léčba, s výjimkou druhého nemocného, odstranila kompletně veškeré příznaky nemoci již v průběhu prvního dne aplikace, tedy nejen kopřivku, ale také další projevy, subfebrilie, patologickou únavu, bolesti kloubů a kostí, případně svalů. Jen u jed- noho pacienta ze šesti se potíže zmírnily, ale nevymizely zcela, takže léčebnou odpověď hodnotíme jako parciální remisi. Tento pacient si občas při nové atace symptomů musí výjimečně aplikovat i další ampulku denně. U jednoho ze šesti pacientů se brzy po zahájení léčby ukázalo, že je dostačující aplikace každý druhý den. Všiml si, že když si lék nepíchne, tak potíže se mu nevrátí po 24 hodinách, ale až po 48 hodinách. Tak si zkusil experimentálně lék podávat 1× za 2 dny a zjistil, že mu tento interval zcela vyhovuje. Při delším intervalu se již potíže začaly vracet. Ostatní pacienti mají formu onemocnění, která se připomene návratem symptomů po 24 hodinách od poslední in- jekce, pokud si zapomenou píchnout další dávku anakinry. U žádného nemocného v průběhu mnoholeté léčby nedošlo k poklesu či ztrátě účinnosti. Efekt léčby je pořád stejný. Pacienti k nám dojíždějí pravidelně ve tříměsíčních intervalech na kontrolu a pro předpis dalších balení anakinry (Kineretu). U pacientů sledujeme četné laboratorní parametry, do tabulky 2 jsme vložili vývoj celkového imunoglobulinu typu IgM a M-IgM. Sledovali jsme samozřej- mě také volné lehké řetězce a polyklonální imunoglobuliny typu IgG, IgM IgA. Hodnoty celkové koncentrace imunoglobulinu typu IgM se zvyšují paralelně s hodnotu M-IgM. Informaci o přítomnosti osteoskle- rotických ložisek, která jsou jedním z malých kritérií této nemoci, jsme měli v 5 případech ze vstupního 18 FDG-PET/CT vyšetření, v jednom případě Na 18 F-PET/PCT. Osteosklerotická ložiska byla popsána při zob- razení skeletu metodou low-dose CT. Akumulace 18 FDG-byla jen mírně zvýšená v kostní dřeni femurů a v pánvi, zatímco akumulace Na 18 F byla výrazně zvýšená v místech, kde na low dose CT byly patrné osteoskle- rotické změny. Proto považujeme Na 18 F za vhodnější radiofarmakum k detekci osteosklerotických ložisek, pokud je jejich detekce potřebná ke splnění Štrasburských kritérií této nemoci. Pokud jsou pacienti po léčbě asymptomatičtí a jejich stav se nemění, tak neprovádíme kontrolní 18 FDG-PET/CT, ani samotné low-dose CT, takže nemáme informace o vývoji těchto osteosklerotických ložisek. Měření kostní hustoty pomocí dexa jsme v průběhu léčby neprováděli. U všech nemocných je vidět vývoj koncentrace M-IgM i celkového imunoglobulinu typu IgM, ale pouze u 2 z 6 se nemoc transformovala do Waldenströmovy makroglobulinemie (pacient 1 a pacient 5). Pouze u těchto dvou pacientů jsme pro výraznější vzestup koncentrace M-IgM provedli další trepanobiopsii, u ostatních jsme vyšetření kostní dřeně ne- opakovali. U obou pacientů histologické hodnocení válečku kostní dře- ně mělo závěr: infiltrace kostní dřeně lymfoplazmocytárním lymfomem, což je morfologický podklad Waldenströmovy makroglobulinemie. Ale pouze u jednoho (pacient č. 1) seWaldenströmova makroglobu- linemie stala v roce 2018 symptomatickou (postupný pokles koncentrace hemoglobinu pod 100g/l, výrazný vzestup celkového imunoglobulinu typu IgM na 49g/l a M-IgM na 23g/l. Koncentrace FLC kappa byla 224mg/l, lambda 4,63mg/l poměr K/L 48,3. Celková bílkovina se zvýšila jen na 89g/l, na očnímpozadí nebyly známky fundus paraproteinemicus, i když hodnocení očního pozadí bylo obtížnější při současné hypertenzi a diabetu. Každopádně jeho nemoc vyžadovala v roce 2018 léčbu potla- čující infiltraci kostní dřeně lymfoplazmocytárním lymfomem. U pacienta č. 1 bylo v roce 2018 podáno 8 cyklů léčby RBD (rituxi- mab, bendamustin, dexametazon). Tato léčba u něj navodila výrazný pokles monoklonálního imunoglobulinu, který je zatím setrvalý, jak dokumentuje graf 1 a tabulka 3. Poslední vyšetření z února 2021 proká- zalo M-IgM v koncentraci 1,5g/l, volné lehké řetězce kappa 52, lambda 6mg/l poměr K/L 8,8. Hodnota imunoglobulinu typu IgG zůstává také nízká, jen 3,1g/l. Tab. 2. Příznaky syndromu Schnitzlerové přítomné před zahájením léčby u našich šesti pacientů Příznaky Muž, nar. 1944, léčba od r. 2007 (63 let) Muž, nar. 1963 léčba od r. 2010 (47 let) Muž, nar. 1946, léčba od r. 2013 (67 let) Muž, nar. 1955, léčba od r. 2013 (58 let) Muž nar. 1971, léčba od 2016 (45 let) Žena, nar. 1968, léčba od r. 2018 (50 let) subfebrilie/febrilie ano Ano ano Ne ne Ano leukocyty/CRP 8,7×10 9 /l 70mg/l 5,8×10 9 /l 30mg/l 10,0×10 9 /l 39mg/l 7,0×10 9 /l 100mg/l 17×10 9 /l 35mg/l 11×10 9 /l 16mg/l neutrofilní kožní dermatóza ano ano ano Ano ano Ano remodelace skeletu ano, dle CT ano, dle PET/CT ano, dle PET/CT ano, dle scintigrafie a PET/CT ano, dle PET/CT ano, dle PET/CT bolesti hlavy ne ano ne ne ne Ne myalgie ano ano ne ne ne Ano artralgie anebo bolesti kostí ano ano ano ano ano Ano fatigue ne ne ano ano ano Ano lymfadenopatie ano ne ne ne ne Ne 0 10 20 30 40 50 60 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 2020 2022 cel kové IgM monokl oná l ní IgM Graf 1. Vývoj koncentracemonoklonálního imunoglobulinu IgMa celkového imunoglobulinu IgM u pacienta č. 1 v průběhu léčby anakinrou s prudkým poklesempo zahájení léčby rituximab, bendamustin, dexametazon v roce 2018