Vnitřní lékařství 3/2021

 Transformace IgM-MGUS do Waldenströmovy makroglobulinemie u 2 z 6 pacientů v průběhu léčby syndromu Schnitzlerové E18 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(e3): e15–e23 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Po ukončení této léčby Waldenströmovy makroglobulinemie pa- cient zjistil, že zatímco dříve se mu při opomenutí aplikace anakinry příznaky vracely za 24 hodin od poslední injekce, tak nyní, po ukončení léčby RBD, mu stačí aplikace anakinry 1 × za 2 dny, a to platí stále k datu 12. 4. 2021, více než dva roky od ukončení uvedené léčby RBD. U pátého pacienta je vidět v tabulce 3 a na grafu 2 poměrně výrazný vzestup monoklonálního imunoglobulinu v průběhu sledování, v roce 2020 již byla dle nálezu v kostní dřeni splněna kritéria Waldenströmovy makroglobulinemie, v roce 2020 jsme jej hodnotili jako asymptoma- tickou formu Waldenströmovy makroglobulinemie. Ale vyšetření z března 2021 prokázalo další vzestup koncentrace celkové bílkoviny a M-IgM a změny dalších sledovaných parametrů, viz tabulka 3, a tak je zřejmé, že pacientovo onemocnění spěje k symptomatické formě Waldenströmovy makroglobulinemie. Zatím běží léčba anakinrou, ale pacient je pozván na dřívější kontrolu s cílem přešetření stavu nemoci včetně provedení FDG-PET/CT, vyšetření očního pozadí a laborator- ní kontrolu. Pokud naplní kritéria symptomatické Waldenströmovy makroglobulinemie, zahájíme u něj léčbu RBD. O ostatních pacientů nemá koncentrace monoklonálního imunoglobulinu v průběhu léčby anakinrou tak jasný vzestup, jak ilustruje graf 3. Diskuze Syndrom Schnitzlerové je velmi vzácná choroba registrovaná v Mezinárodní klasifikaci nemocí MKN-10 pod kódem L50.8. Choroba by- la poprvé popsána francouzskou dermatoložkou prof. Liliane Schnitzler v roce 1972. Hlavními znaky tohoto syndromu jsou chronická kopřivka a poté projevy systémové zánětlivé odpovědi (horečky, bolesti kostí a kloubů). Díky monoklonálnímu imunoglobulinu, obvykle IgM méně často IgG, je řazena do skupiny krevních chorob zvaných monoklo- nální gamapatie. Etiopatogeneze zánětlivých projevů však odpovídá autoinflamatorním chorobám, a proto je současně řazena do skupiny autoinflamatorních chorob manifestujících se v dospělosti, kam patří mimo jiné Stillova choroba. Obě choroby mají některé společné znaky. Skupina autoinflamatorních chorob dnes čítá dle zprávy International Union of Immunological Societies celkem 37 monogenních autoinflama- torních chorob. Dále pak obsahuje autoinflamatorní choroby, u kterých zatím nebyla odhalena genetická podstata, ke kterým patří syndrom Schnitzlerové a Stillova choroba (8). Obě mají některé podobné projevy. A protože ke Stillově nemoci a syndromu Schnitzlerové nebyly přiřazeny genetické determinanty, jsou obě jmenované nemoci diagnostikovány na základě klinických kritérií. Kritéria syndromu Schnitzlerové uvádí tabulka 1. Možné příznaky této nemoci nejpodrobněji analyzovala Tab. 3. Vývoj koncentrace imunoglobulinů typu IgM amonoklonálního imunoglobulinu typu IgM. U pacienta č. 1 došlo k transformaci do symptomatic- ké formy Waldenströmovy makroglobulinemie a v roce 2018 byla podána léčba rituximab, bendamustin, dexamtazon, u pacienta č 5. došlo k transformaci Waldenströmovy makroglobulinemie, kterou zatímhodnotíme jako asymptomatickou Monoklonální IgM/celkový IgM před léčbou a ve dvouletých intervalech Roky na léčbě anakinrou 1. pac. muž, nar. 1944, léčba od r. 2007 (63 let) 2. pac. muž, nar. 1963, léčba od 2010 (47 let) 3. pac. muž, nar. 1946, léčba od 2013 (67 let) 4. pac. muž, nar. 1955, léčba od 2013 (58 let) 5. pac. muž, nar. 1971, léčba od 2016 (45 let) 6. pac. žena, nar. 1968, léčba od r. 2018 (50 let) Celk. IgM M-IgM Celk. IgM M-IgM Celk. IgM M-IgM Celk. IgM M-IgM Celk. IgM M-IgM Celk. IgM M-IgM Před léčbou 21 18 2 1,9 9 7 5 2 9 8 4 2,3 Po 2 letech 36 16 10 6 g/l 7 4 8 6,8 23 15 4 1,0 Po 3 letech 35 20 12 6,8 7 5,4 10 7,9 35 21 5 1,0 Po 4 letech 41 21 13 9 7 3 12 7 44 24 Po 6 letech 40 25 14 8 8 4 13 8 Po 8 letech 37 22 15 7 10 4 14 7 Po 10 letech 45 18 18 7 Po 11 letech. Léčba 8 cykly RBD- 49 23 Po 12 letech 7 3.6 Po 13 letech 5 2 Celk. IgM = koncentrace všech imunoglobulinů typu IgM M-IgM = koncentrace monoklonálního imunoglobulinu typu IgM Pos. I-fix = pozitivní imunizační průkaz přítomnosti monoklonálního imunoglobulinu Graf 2. Vývoj koncentrace cekového a monoklonálního imunoglobulinu typu IgM v průběhu léčby anakinrou u pátého pacienta 0 10 20 30 40 50 60 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 cel kový imunogl obul i n IgM monkl oná l ní imunogl obul i n IgM Graf 3. Vývoj koncentracemonoklonálního IgM (g/l) u 6 pacientů od zahá- jení léčby anakinrou. Na dolní ose jsou roky sledování 0 5 10 15 20 25 30 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1. pac. 2. pac. 3. pac. 4. pac. 5. pac. 6. pac.