Vnitřní lékařství 3/2021

 Transformace IgM-MGUS do Waldenströmovy makroglobulinemie u 2 z 6 pacientů v průběhu léčby syndromu Schnitzlerové E20 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(e3): e15–e23 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Dnes se do popředí zájmu dostává PET/CT vyšetření. Ve studii 10 paci- entů bylo nejčastější anomálií difuzně zvýšené vychytávání 18 FDG v kostní dřeni a/nebo zvýšené vychytávání 18 FDG ve femurech, ale nepozorovali korelaci s léčebnou odpovědí, zatímco výsledky kostní scintigrafie kore- lovaly aktivitou nemoci (14). Je to vysvětlitelné faktem, že 18 FDG-PET/CT, které bylo použito v této práci, odráží aktivitu buněčnéhometabolismu, zatímco scintigrafie skeletu odráží míru vychytávání kalcia ve skeletu. U našich 5 pacientů bylo také provedeno 18 FDG-PET/CT a hyperostotic- ké či osteosklerotické kostní změny, odpovídající kritériímtéto nemoci, byly popsány na low-dose CT zobrazení celého skeletu. V těchto případech je prováděno zobrazení nazvané „total body“ neboli od „hlavy popaty“, které je schopné ve skeletudetekovat tyto hyperostotické změny při zobrazení kostí metodou low-dose CT. Akumulace 18 FDGbylamírně zvýšená ve femurech případně v pánvi, podobně popisům v citované studii (14). U jednoho pacienta byl místo 18 FDG použit jako radiofarma- kum Na 18 F. Toto radiofarmakum dobře znázorňuje ložiska novotvor- by kosti, například osteosklerotické metastázy karcinomu prostaty. RadiofarmakumNa 18 F je možné použít k detekci hyperostotických změn, které jsou malým kritériem této nemoci, jak ilustruje Obr. 2. Tento typ vyšetření detekuje osteosklerotická či hyperostotická ložiska zřejmě s vyšší senzitivitou než klasická scintigrafie skeletu. Použít 18 FDG-PET/ CT nebo Na 18 F PET/CT? To je otázka. Klasické 18 FDG-PET/CT je schopno detekovat další patologie, jako například aortitidu (15), jak uvádí citovaná práce, zatímco Na 18 F-PET/CT má zatím nejvyšší senzitivu pro průkaz hyperostózy a zřejmě by mohlo zachytit dobře i dynamiku těchto změn. Lze tedy zobecnit, že sledování aktivity nemoci je možné i metodami, které detekují kostní ložiska se zvýšenou depozicí kalcia. Diagnóza syndromu Schnitzlerové bývá obvykle rozpoznána v do- bě, kdy M-IgM je jen mírně zvýšený a monoklonální gamapatie má charakter IgM-MGUS, který má však tendenci k vývoji, jak prokazuje vývoj koncentrací M-IgM i celkového imunoglobulinu typu IgM v našem souboru pacientů (tabulka 3, graf 3). V práci dvou center z Velké Británie popisují celkem 21 pacientů, kteří splnili kritéria syndromu Schnitzlerové (urtika, teploty, artralgie a kostní bolesti), navíc uvádějí v 47% hmotnost- ní úbytek, ve 40% patologickou únavu a ve 21% lymfadenopatie. M-IgM detekovali u 86%. Při mediánu sledování 13 let dekovali transformaci do Waldenströmovy makroglobulinemie nebo IgMmyelomu u 20% osob se syndromem Schnitzlerové (7). Tento počet odpovídá známému údaji z Mayo Clinic o počtu transformací IgM-MGUS do morbus Waldenström, případně IgM myelomu: 18% po 10 letech sledování (16). Takže náš počet dvou transformací při mediánu 8 let sledování s tím koresponduje. Proces transformace je kontinuální, nicméně je přijato arbitrární dělení na IgM-MGUS, asymptomatickou a symptomatickou Waldenströmovu makroglobulinémii. Základem stanovení diagnózy je vždy histologické vyšetření vá- lečku kostní dřeně, získaného trapanobiopticky z lopaty kosti pánevní. Stále platí histologická kritéria, jak je popsal Owen v roce 2003 (17). Mezinárodní klasifikace nemocí definuje diagnózu Waldenströmova makroglobulinemie (MKN-10 kód C88.0) následovně: Přítomnost M-IgM, infiltrace kostní dřeně lymfoplazmocytárním lymfomem – tedy klonál- ními lymfocyty, lymfoplazmocytoidními buňkami a plazmocyty. Typický imunofenotyp je CD19, CD20, and negativní CD5, CD10, and CD23. Tento typ lymfomu není tvořen jen jednímmorfologickým typem buněk, proto stanovit diagnózu z aspirátu a myelogramu se obvykle nedaří. Histologická diagnóza dle Owena (2003) na rozdíl od mnohočet- ného myelomu neobsahuje procentové vyjádření patologických buněk v kostní dřeni, i když autoři z Mayo Clinic jednou publikovali jejich verzi vyžadující 10% podíl patologických buněk, což však nebylo akceptová- no. Definice dle Owena také neobsahuje hraniční koncentraci M-IgM, protože nekoreluje přesně s mírou infiltrace kostní dřeně. Koncentrace M-IgM odvisí také poměru klonálních lymfocytů, lymfoplazmocytů a plazmocytů. Pokud má lymfoplazmocytární infiltrace kostní dřeně více patologických lymfocytů a méně patologických lymfoplazmocytů a plazmocytů, tak je tvorba M-IgM nižší, než při vyšším zastoupení patologických plazmocytů, lymfoplazmocytů a při nižším zastoupení patologických lymfocytů (17). To je rozdíl od sekrečního mnohočetného myelomu, u něhož výše koncentrace M-Ig v séru je v přímém vztahu k počtem myelomových buněk v kostní dřeni. Tab. 5. Klinické jednotky spojené s monoklonálním imunoglobulinem typu IgM dle doporučení pro diagnostiku a léčbu z roku 2021, Morie Gerz a kol (19). Toto doporučení je z Mayo Clinic, kde stále definují Waldenströmovu makroglulinemii s pomocí 10% hranice, zatímco poslední mezinárodní kritéria 8. a 10. International Workshop onWaldenström´s macroglobulinemia potvrzují původní Owenova kritéria (17) a neobsahují žádnou procentovou hranici pro lymfoplazmocytární infiltraci nutnou pro stanovení diagnózy a proto pro stanovení diagnózy je pouze zásadní konstatování patologa lymfoplazmo- cytární infiltrace je nebo není přítomna (48, 49) Monoklonální imunoglobulin typu IgM Příznaky nádorové masy, infiltrace kostní dřeně (anémie) anebo lymfadenopatie Infiltrace kostní dřeně >10% Symptomy způsobené monoklonálním IgM MGUS + − − − Asymptomatická (doutnající) Waldenstömova makrogobulinemie + − + − S IgM související poruchy (IgM-related disorder) „ chladové aglutininy „ typ II kryoglobulinu, neuropatie „ amyloidóza z lehkých řetězců „ další velmi vzácné poruchy způsobené vazbouM-IgM na antigeny lidského těla + − ± + Symptomatická Waldenströmova makroglobulinemie + + + ±