Vnitřní lékařství 3/2021

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Nezapomínáme na možnost biologické terapie hypercholesterolemie pomocí PCSK9-inhibitorů? 140 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(3): 138–142 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz KVO (10). Hladinu lipoproteinu(a) nelze ovlivnit statiny ani jinými do- stupnými hypolipidemiky. Klinické studie s PCSK9-i prokázaly, že oba PCSK9-i mohou snižovat hladinu lipoproteinu(a) až o 30%. Pro oba PCSK9-i máme z klinických studií také důkazy o tom, že jejich přidání ke statinům u pacientů v sekundární prevenci dále snižuje kardiovas- kulární mortalitu a morbiditu (11, 12). Nejnovější analýza výsledků studií s alirocumabem naznačuje, že s vysokou pravděpodobností dochází i ke snížení úmrtnosti ze všech příčin (13). Při interpretaci této analýzy je ale nutné vzít v úvahu fakt, že zmíněné studie nebyly koncipovány k průkazu změn celkové mortality. Indikační kritéria pro přidání PCSK9-inhibitorů ke stávající terapii statiny Pro úhradu této terapie z veřejného zdravotního pojištění musejí být splněna kritéria stanovená Státním ústavem pro kontrolu léčiv (14, 15). Jak již bylo zmíněno výše, je tato terapie hrazena z veřejného zdravotního pojištění pouze u 2 skupin pacientů ve velmi vysokém riziku AS KVO: 1. pacienti s manifestním AS KVO (ischemická choroba srdeční, ischemická cévní mozková příhoda nebo tranzitorní ischemická ataka, ischemická choroba dolních končetin, stav po arteriální revaskularizaci); 2. pacienti s heterozygotní formou FH. Kritéria pro diagnostiku FH lze nalézt na webu České společnosti pro aterosklerózu (www.athero.cz) , přičemž nejčastěji je pro diagnostiku používán nizozemský systém skórování DLNC (Dutch Lipid Network Criteria) (viz Tab. 4). Pacienty s podezřením na FH je možné odeslat k diagnostice do některého z center MedPed, specializovaného na tuto problematiku (seznam center je také uveden na www.athero.cz) . Tito pacienti mají být léčeni vysoce intenzivní hypolipidemickou terapií, kterou se rozumí maximální tolerovaná dávka atorvastatinu nebo rosuvastatinu v kombinaci s ezetimibem. Pokud má pacient při max. tolerované terapii statiny LDL-CH vyšší, než je níže uvedená regulačním orgánem (SÚKL) stanovená hodnota, má být přidán do terapie PCSK9-i. Původně (v době příchodu PCSK9-i na trh v ČR) byla tato hodnota LDL-CH pro pacienty s FH >4,0mmol/l, pro pacienty s manifestním AS KVO >3,0mmol/l. V roce 2021 již platí mírnější kritéria: pro pacienty s FH >3,1 pro pacienty s s manifestním AS KVO >2,5mmol/l (14, 15). Pokud má pacient s FH manifestní AS KVO, platí pro něj samozřejmě hodnota LDL-CH >2,5mmol/l. Je nutné zdůraznit, že tyto stanovené hladiny LDL-CH nejsou hodnotami cílovými, definovanými odbornými doporučeními, ale jde o „cutt-off“ hodnoty, při kterých má být ke stáva- jící hypolipidemické terapii přidán PCSK9-inhibitor. Intolerance statinů sama o sobě není indikací k terapii PCSK9-i, pokud nejde o intoleranci u pacienta spadajícího do jedné ze dvou výše uvedených skupin. Kdo by měl být odeslán do centra pro biologickou terapii PCSK9-i? a) Všichni pacienti s manifestním AS KVO, kteří jsou na max. tolerované terapii statiny (ev. i v kombinaci s ezetimibem) a kteří mají při této terapii LDL-CH nad 2,5 mmol/l. Ti jsou indikováni k přidání inhibitorů PCSK9 k jejich stávající hypolipidemické terapii. U naprosté většiny z nich pak lze dosáhnout cílové hodnoty LDL-CH < 1,4, ev. i <1,0mmol/l. b) Všichni pacienti s FH, kteří jsou na max. tolerované terapii statiny (ev. i v kombinaci s ezetimibem) a kteří mají při této terapii LDL-CH nad 3,1mmol/l. Tab. 3. Průměrné změny hladiny krevních lipidů po podání PCSK9-inhi­ bitorů (16–18) Změna od výchozí hladiny v % Celkový cholesterol -36% LDL-cholesterol -58% HDL-cholesterol +6% Triglyceridy -13 až -16% Non-HDL-cholesterol -52% Apolipoprotein B -47% Lipoprotein(a) -26 až -29% Tab. 4. Dutch Lipid Network Criteria pro diagnostiku Familiární hypercholesterolemie Skupina 1. Rodinná anamnéza Body a) prvostupňový příbuzný se známou předčasnou ICHS (<55 let u mužů, <60 let u žen) nebo 1 b) prvostupňový příbuzný se známou hladinou LDL-c >95. percentil podle věku a pohlaví v dané zemi nebo 1 c) děti <18 let se známou hladinou LDL-c >95. percentil podle věku a pohlaví v dané zemi 1 Skupina 2. Osobní anamnéza a) předčasná ICHS (<55 let u mužů, <60 let u žen) 2 b) předčasná manifestace postižení cerebrálních nebo periferních tepen (<55 let u mužů, <60 let u žen) 1 Skupina 3. Fyzikální vyšetření a) šlachové xantomy 6 b) arcus lipoides cornae u osoby pod 45 let věku 4 Skupina 4. Laboratorní výsledky (LDL-cholesterol v mmol/l) >8,5 8 6,5–8,4 5 5,0–6,4 3 4,0–4,9 1 Skupina 5. Molekulárně genetické vyšetření (analýza DNA) Zjištění kauzální mutace v genech pro LDL-receptor, apolipoprotein B nebo PCSK9 8 ICHS – ischemická choroba srdeční. Z každé skupiny lze použít k bodování pouze jednu položku. Hodnocení: skóre nad 8 bodů = jistá FH; skóre 6–8 bodů = pravdě- podobná FH; skóre 3–5 bodů = možná FH; 0–2 body = nepravděpodobná FH