Vnitřní lékařství 3/2021

KOMENTÁŘE How can a diabetologist help a patient after ischemic stroke? E34 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(e3): e33–e34 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz v primární prevenci kardiovaskulárních chorob je, nemá-li žádný další rizikový faktor, při jeho záchytu automaticky kategorizován do skupiny se středním rizikem s doporučovanými hodnotami LDL-C < 2,6mmol/l a snížením nejméně o 50% hodnoty před léčbou, non- -HDL-C < 3,4mmol/l a apoB < 1 g/l. Trvá-li diabetes déle než 10 let či je-li přítomen další rizikový faktor, pak je léčen ve skupině s vysokým rizikem s doporučovanými hodnotami LDL-C < 1,8mmol/l a sníže- ním nejméně o 50% hodnoty před léčbou, non-HDL-C < 2,6mmol/l a apoB < 0,8 g/l. Pacient s DM po iCMP (stejně jako ostatní pacienti po iCMP) spadá do kategorie velmi vysokého rizika s doporučenými hodnotami LDL-C <1,4mmol/l a sníženímnejméně o 50%hodnoty před léčbou, non-HDL-C< 2,2mmol/l a apoB <0,65g/l. Pokud u něho dojde k rekurentní iCMP do 2 let po první události při zavedené léčbě, pak pro něj (shodně s non-DM pacienty) platí extrémní riziko s ještě přísnějšími doporučenými parametry LDL-C <1,0mmol/l, non-HDL-C <1,8mmol/l a apoB <0,55g/l (10). Metabolická kompenzace diabetu Toto je kategorie zcela specifická pro DM, jejím základním parame- trem je hodnota HbA1c. Přestože je hyperglykemie nezávislým rizikovým faktorem CMP, nebyl vliv snížení hodnot HbA1c na snížení rizika iCMP dosud prokázán (8). I pro tyto pacienty tedy platí obvyklá doporučení optimální kompenzace HbA1c <53mmol/mol, s možným přísnějším cílem (42–48mmol/mol pokud není zvýšena frekvence hypoglyke- mií) u mladých pacientů s kratší dobou trvání DM, či méně přísným (<64mmol/mol či <75mmol/mol) u pacientů starších s limitovanou dobou dožití, se stařeckou křehkostí a významnými komorbiditami včetně anamnézy těžkých hypoglykemií. Podrobnější doporučení kategorizace do těchto skupin metabolické kontroly však zatím nejsou stanovena, je tedy nutné ji určit na základě individuálního posouzení každého pacienta (11). Nedávno publikovaný přehledný článek se zabýval i jednotlivými třídami antidiabetik s ohledem na jejich možný vliv na riziko CMP bez ohledu na primární či sekundární prevenci. Autoři uzavírají, že užití pioglitazonu a agonistů receptoru GLP-1 snižuje riziko CMP, zatímco u metforminu, glimepiridu, nateglinidu, inhibitorů alfa glukosidázy a inhibitorů DPP-4 a SGLT-2 nebylo ovlivnění tohoto rizika dosud pro- kázáno. Inzulin může být spojen s vyšším rizikem CMP, ale kauzalita prokázána zatím nebyla (12). Závěrem lze tedy shrnout, že i diabetolog může významným způso- bem ovlivnit prognózu svých pacientů v primární a sekundární prevenci CMP, a to komplexní intervencí rizikových faktorů přísně k cílovým hod- notám, správně individuálně nastavenou kompenzací diabetu, a pokud lze, tak i volbou vhodného či neutrálního antidiabetika. LITERATURA 1. Škorňa M. Comůže internista udělat pro svého pacienta po iCMP? Vnitr Lek 2021; 67(1): 7–14. 2. Emerging Risk Factors Collaboration: Sarwar N, Gao P, Seshasai SR et al. Diabetes melli- tus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative me- ta-analysis of 102 prospective studies. Lancet 2010; 375: 2215–2222. 3. Khoury JC, Kleindorfer D, Alwell K et al. Diabetes mellitus: a risk factor for ischemic stro- ke in a large biracial population. Stroke. 2013; 44(6): 1500–1504. 4. Reeves MJ, Vaidya RS, Fonarow GC, Liang L, Smith EE, Matulonis R, Olson DM, Schwamm LH; Get With The Guidelines Steering Committee and Hospitals: Quality of care and out- comes in patients with diabetes hospitalized with ischemic stroke: findings from Get With the Guidelines-Stroke. Stroke 2010; 41: e409–e417. 5. Newman GC, Bang H, Hussain SI, Toole JF: Association of diabetes, homocysteine, and HDL with cognition and disability after stroke. Neurology 2007; 69: 2054–2062. 6. Kernan WN, Viscoli CM, Furie KL et al.; IRIS Trial Investigators: Pioglitazone after ischemic stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med; 374: 1321–1331. 7. Antithrombotic Trialists’ Collaboration: Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324: 71–86. 8. Diabetes and Stroke. In: Cowie CC, Casagrande SS, Menke A, et al., Diabetes in Ameri- ca. Bethesda, 2018, 3 rd edition. 9. Doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze České společnosti pro hy- pertenzi 2017. [cit. 2021–04–03]. Dostupné z WWW: http://www.hypertension.cz/sqlca- che/widimsky-1-hypertenze-kv-prevence-2018.pdf. 10. Česká společnost pro aterosklerózu. Stanovisko výboru České společnosti pro atero- sklerózu k doporučením ESC/EAS pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií z roku 2019. [cit. 2021–04–03]. Dostupné z WWW: https://www.cskb.cz/wp-content/uploads/2019/12/Sta- novisko-v%C3%BDboru-%C4%8Cesk%C3%A9-spole%C4%8Dnosti-pro-ateroskler%C3%B- 3zu-k-doporu%C4%8Den%C3%ADm-ESC_EAS-pro-diagnostiku-a-l%C3%A9%C4%8Dbu- -dyslipidemi%C3%AD-z-roku-2019.pdf 11. Task Force Members. 2019 European Society of Cardiology guidelines on diabetes, pre-diabetes,and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eu- ropean Heart Journal 2020; 41, 255323. 12. David S.H. Bell, Edison Goncalves. Stroke in the patient with diabetes (Part 2) – Pre- vention and the effects of glucose lowering therapies. Diabetes Research and Clinical Practice 2020; 164,108199.