Vnitřní lékařství 3/2021

E36 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2021; 67(e3): e35–e40 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz DOBRÁ RADA Zkušenost s péčí o pacienty s covidem-19 ve Velké Británii (ARDS) a septickým šokem (1). Národní zdravotní systém (NHS – National Health Service) ve Velké Británii z tohoto důvodu nechal distribuovat 200 tisíc pulzních oxymetrů pacientům pro domácí použití. Zkušenosti z první vlny epidemie, tedy na jaře 2020, kdy Velká Británie byla značně zasažena touto pandemií, ukázaly, že někteří pacienti vykazují tzv. ti- chou formu hypoxie (silent hypoxia), kdy pacienti desaturují, ale nejsou dušní. Tito pacienti představují skupinu, která častěji vyžaduje invazivní ventilaci a prognosticky jsou na tom hůře. Hranice SpO 2 je diskutabilní, nicméně existují důkazy, které poukazují na to, že pokud SpO 2 klesne k 94% či k 93%, riziko mortality se zvýší k 13% (2). Pokud SpO 2 je ještě nižší, pak riziko mortality se zvyšuje k 28%. Pacient popisovaný v ka- zuistice kromě kašle neměl prvních několik dní žádné dechové obtíže a při desaturaci nedominovala dušnost. Přibližně u 14% jedinců s covidem-19 se rozvine těžká respirační insuficience a přibližně 5% pacientů je kriticky nemocných, z nichž pak řada vyžaduje intenzivní péči (3). Existuje mnoho pacientů, kteří i přes značný radiologický nález na plicích nakonec nevyžadují umělou plicní ventilaci. U těchto jedinců těžká hypoxemie je refrakterní při po- užití neinvazivní respirační podpory. I přes značné zánětlivé změny na plicích se u nich zdá být mechanismus ventilace méně postižený než samotná výměna plynů. Tito pacienti proto často vykazují velmi závaž- nou hypoxii bez hyperkapnie, což byl i případ popisovaného pacienta s těžkou covidem-19 oboustrannou pneumonií. Absence hyperkapnie u většiny pacientů a absence či pouze mírná dušnost může tudíž zastřít závažnost stavu (3, 4). Někteří autoři se domnívají, že existují různá stadia těžkého průběhu covidu-19. V časné fázi hypoxie dochází k poškození plicních cév, což vede k narušení transportu kyslíku z plic do krve (5, 6). Někteří pacienti se z této fáze zotaví během několika dní či týdnů. Na druhou stranu, pokud se pacient nadále zhorší, pak klinický obraz odpovídá ARDS s difůzním alveolárním poškozením a zánětlivým edémem. Tento stav pak většinou vyžaduje umělou plicní ventilaci (5, 7). Pacient byl přijat na standardní oddělení a k udržení SpO 2 pacient vyžadoval 8 l/min kyslíku pomocí obličejové masky. U pacienta bylo pra- videlně monitorováno SpO 2 , tělesná teplota, dechová a tepová frekvence. Nad ránem zdravotní sestra upozornila lékaře, že u pacienta došlo k zvýšení dechové frekvence 26/min, k poklesu SpO 2 na 90 % i přes použití kyslíkové masky s rezervoárem (15 l/minO 2 ) a pacient používá pomocné dýchací svaly. U pacienta se ihned zahájila neinvazivní ventilace s kontinuálním pozitiv- ním tlakem v dýchacích cestách (CPAP) a byl přeložen na lůžko intenzivní péče. Po zahájení CPAP oxygenoterapie došlo k promptnímu zlepšení stavu a normalizaci SpO 2 . Rozpoznání respiračních obtíží a zhoršení Mezi známé klinické indikátory respiračního zhoršení se řadí zvy- šující se dechová frekvence, pokles SpO 2 či nutnost navýšení kyslíkové podpory. Pacienti mohou pociťovat tlak na hrudi, být neschopni hlu- bokého nádechu, mohou být úzkostní a mohou mít problémy doříci větu. Pacienti mohou zapojovat pomocné dýchací svaly a zaujímat charakteristické polohy. Monitorování SpO 2 pulzním oxymetrem je upřednostňováno i u pacientů s covid-19 infekcí, neboť se jedná o jed- noduchou a rychlou metodu monitorování, pokud se nejedná o případ s hyperkapnií. Cílová hodnota SpO 2 by měla být >94%. Kromě SpO 2 je třeba sledovat tělesnou teplotu, dechovou a tepovou frekvenci, a to i na standardních odděleních. Léčba respirační insuficience Principem léčby je zachování adekvátního okysličení, vyvarování se hyperkapnie, léčba dalších příčin (např. nasazení antibiotik při bak- teriální pneumonii) a snížení rozvoje komplikací (např. profylaxe žilní tromboembolie). Algoritmus respirační podpory začíná dodáním kyslíku prostřednic- tvím kyslíkových nosních brýlích (4l/min O 2 ). Pokud SpO 2 není v cílových hodnotách, pak se zvyšuje dodání kyslíku pomocí obličejové masky (8l/ min O 2 ) či pomocí kyslíkové masky s rezervoárem (15 l/min O 2 ). Pokud ani při této intervenci nemá pacient hodnoty SpO 2 ≥94% a zejména pokud vykazuje klinické známky respirační insuficience, pak se přistu- puje k CPAP metodě a tým intenzivistů by měl být informován. CPAP se provádí na oddělení obdobné intermediální péče v České republice v místnosti s negativním tlakem k zabránění šíření respiračních pato- genů do ostatních místností. Používá se oronazální maska napojená na ventilátor se CPAP režimem. V naší nemocnici se používá přístroj Phillips Respironics Trilogy 202 (Obr. 1). Respirační selhání 1. typu (tj. hypoxie bez hyperkapnie) má za cíl zlepšit oxygenaci pomocí zvýšení frakce kyslíku (FiO 2 ) a také pomocí pozitivního endexpiračního tlaku (PEEP). FiO 2 by měl být co nejnižší k zachování cílové SpO 2 . PEEP zlepšuje oxygenaci tím, že pomáhá udržet infekcí postižené alveoly a drobné plicní větve rozevřené, které by na konci výdechu kolabovaly. Tímto dochází ke zvýšení plochy k výměně plynů v plicích. Nejefektivnější metodou dodání PEEP u neintubovaných pacientů je pomocí CPAP. CPAP se v ně- kterých studiích ukázal být vhodný zejména u pacientů s covid-19 pneumonií neodpovídající na vysokoprůtokovou nosní kyslíkovou terapii (HFNO) (8). V rámci NHS patří do základního algoritmu o pé- če o takto postižené pacienty. NHS England nedoporučuje použití HFNO pro pacienty s covid-19 infekcí z důvodů nedostatku důkazů o její účinnosti, vysoké spotřebě kyslíku a rizika šíření infekce. U řady pacientů se zdá být CPAP metoda dostatečně účinná k dosažení adekvátní oxygenace. Obr. 1. Phillips Respironics Trilogy 202