Vnitřní lékařství 3/2021

| E37 / Vnitř Lék 2021; 67(e3): e35–e40 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz DOBRÁ RADA Zkušenost s péčí o pacienty s covidem-19 ve Velké Británii Jak ukázala nedávná studie, CPAP může u řady pacientů zvrátit nutnost umělé plicní ventilace, která je spojena s vysokou mortalitou (9). Studie z března 2021 prokázala, že ve skupině pacientů s HFNO 50% z nich vyžadovalo invazivní ventilaci oproti 30% těch, kteří byli na CPAP (p = 0,03) (10). U CPAP se doporučuje tlak zachovávat mezi 8–14 cm H 2 O. Švédská skupina nedávno publikovala návrh randomizované kontrolované studie, která má za cíl srovnat použití oxygenoterapii pomocí CPAP a HNFO. Čeká se i na výsledky Recovery RS trial, která si klade za cíl analyzovat obdobná data. CPAP je kontraindikován u pacientů nespolupracujících či agitova- ných, u pacientů se sníženou úrovní vědomí, u obličejového traumatu či popálenin, u perzistujícího zvracení, u kardiorespirační nestability, při přítomnosti hojné sekrece z dýchacích cest a u pneumothoraxu. Doporučení k použití CPAP metody dle NHS je uvedeno v tabulce 1. Další možnost, jak zlepšit oxygenaci u pacientů s covid-19 infekcí, je pronační poloha – poloha na břiše (11). Ta se osvědčila u intubovaných pacientů. Na důkazy ohledně účinnosti pronace u neintubovaných pacientů se zatím čeká, nicméně se pronace doporučuje i u neintu- bovaných ležících pacientů . Pokud není pronační poloha tolerována, je vhodné využít polohu na boku. Možnosti oxygenoterapie u respirační insuficience 2. typu (hypoxie a hyperkapnie) je již nad rámec tohoto sdělení. Hematologické abnormali- ty související s covidem-19 navozují protrombotický stav s rizikemvenózní tromboembolie (12). Při zhoršení respirační insuficience by proto vždyměl klinik pomýšlet na možnost plicní embolie. U pacientů hospitalizovaných s covid-19 infekcí se ukazuje, že přibližně 7,4% (0–46,2%) z nich vyvine žilní tromboembolické komplikace (13). Riziko těchto komplikací se zvyšuje se se závažností infekce a nároky na intenzivní péči, což je pozorováno u sepsí i jiných etiologií. Ve Velké Británii každý hospitalizovaný pacient dostává preventivní dávky antikoagulační léčby, a jakmile minimálně vyžaduje CPAP, převádí se na terapeutické dávky antikoagulancií. Vstupní laboratorní vyšetření prokázalo u pacienta elevaci C-reaktivního proteinu (142,9, norma < 5 mg/l), kreatininu (123, norma < 110 umol/l), le- ukocytů (13.03 10 9 /l, norma 4–10 10 9 /l) a nízkou hodnotu albuminu (29,4, normal 3 –53 g/l) a lymfopenii (2,6, norma 20–45 %). Hodnota ferritinu byla v normě (250, normal 22–322 ug/l). U pacienta byla při přijetí zahájena infúz- ní terapie ke zvrácení dehydratace. Byl nasazen remdesivir a dexamethason. V průběhu následujících několika dní pacient postupně přes nazální dodání kyslíku nevyžadoval jakoukoliv respirační podporu. Veškeré laboratorní pa- rametry se postupně zlepšovaly až normalizovaly. Desátý den hospitalizace byl propuštěn domů. V tabulce 2 jsou uvedeny některé z laboratorních parametrů, které jsou alterovány covid-19 nemocí. Některé laboratorní ukazatele se používají k vypočítání skóre mortality. Tabulky 3 a 4 představují jednu z možností výpočtu. Existuje celá řada schémat s rozličnými parametry k vypočítání skóre mortality. Některé z nich zohledňují např. hodnoty D-dimerů, interleukinu-6 a laktátdehydrogenázy. Tab. 1. Použití neinvazivní ventilace s kontinuálním pozitivním tlakem v dýchacích cestách (CPAP) (upraveno dle doporučení Národního zdravotního systému (NHS)) Indikace Respirační selhání; Hypoxie bez hyperkapnie s covid-19 pneumonií: eskalace léčby, oddálit intubaci či před intubací Zvážit CPAP, pokud dechová frekvence >20/min a SpO 2 <94% na FiO 2 40% Cílové rozmezí SpO 2 94–98% Základní předpoklad Pacient musí být schopen tolerovat masku Nevhodnost u pacientů Zmatenost, demence, systolický TK <90 mmHg, Glasgow coma scale <15, závažná přidružená onemocnění, klaustrofobie Iniciální nastavení 10 cm H 2 O; FiO2 60–100% Monitorace Každou hodinu: SpO 2 , dechová a tepová frekvence Vyšetření astrupu není nutné, pokud není přítomná hyperkapnie, zásadní je monitorace SpO 2 pulzním oxymetrem Každé 2 hodiny: pronace, ležení na boku HFNO pouze používat k odpočinku od CPAP či při pronaci Eskalace Titrace CPAP: 8–14 cmH 2 O; FiO 2 60–100% Eskalace při dechové frekvenci >30/min při nastavení CPAP 10 cmH 2 O, FiO 2 60% a SpO 2 <94%, PaO 2 ≤8.0 kPa, kontaktovat intenzivistu Ukončení Při nastavení CPAP na FiO 2 ≤40% a udržení SpO 2 >94%  postupně převádět na HFNO či dodat kyslík pomocí obličejové masky při zachování SpO 2 >94% Tab. 2. Typické laboratorní nálezy u onemocnění covid-19 (upraveno dle doporučení Národního zdravotního systému (NHS)) Laboratorní ukazatel Výsledek Komentář Leukocyty normální Podíl neutrofilů k lymfocytům >3: nepříznivý prognostický ukazatel Lymfocyty  až u 80% případů Neutrofily normální/  Trombocyty středně  <100 10 9 /l: nepříznivý prognostický ukazatel C-reaktivní protein  >125mg/l: nepříznivý prognostický ukazatel Laktát Středně  Troponin  Nepříznivý prognostický ukazatel (EKG bez známek infarktu myokardu) Urea/kreatinin Středně  Většinou mírné akutní renální selhání Albumin  Kreatinkináza  Rabdomyolýza může přispět k pozdějšímu renálnímu selhání Jaterní enzymy (AST a ALT)  5násobek normy: tranzientní, nefulminantní hepatitida, maximum 14. den Feritin 